關(guān)麗英，謝 程（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長春 130033）

質(zhì)子泵抑制劑可作用于質(zhì)子泵H+/K+-ATP酶，抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，臨床上主要用于消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染、反流性食管炎、卓-艾綜合征、急性胃黏膜損傷、急性出血性胃炎。隨著質(zhì)子泵抑制劑廣泛應(yīng)用于臨床，其安全性也備受關(guān)注。文獻(xiàn)報道及醫(yī)院藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction，ADR）監(jiān)測，是獲得ADR信號的主要途徑，但存在局限性，ADR僅表現(xiàn)為生化指標(biāo)改變時，醫(yī)護(hù)人員無法正確判斷，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在少報、漏報的現(xiàn)象。本研究依據(jù)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)ADE主動監(jiān)測與智能評估警示系統(tǒng)（adverse drug events active surveillance and assessment system，ADE-ASAS）”[1]，回顧性分析全院質(zhì)子泵抑制劑ADR上報數(shù)量及類型，對比分析主動監(jiān)測篩選與前者在ADR例數(shù)上的差異，評價其產(chǎn)生的效果及影響，從而進(jìn)一步提高醫(yī)院ADR監(jiān)測水平，促進(jìn)臨床安全用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)取我院2018年1月– 2019年12月，通過ADE-ASAS上報的應(yīng)用奧美拉唑（商品名：奧西康/洛賽克，規(guī)格：40 mg）、泮托拉唑（商品名：潘妥洛克/卓迪，規(guī)格：40 mg/42.3 mg）、艾司奧美拉唑、蘭索拉唑致ADR的信息。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)（表1），最終納入病例89 570例。共監(jiān)測白細(xì)胞、血小板、肝功能、腎功能、心臟不良事件、變態(tài)反應(yīng)6個模塊。系統(tǒng)報警病例由研究人員按照判定標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行篩查，根據(jù)ADR關(guān)聯(lián)性評價結(jié)果確認(rèn)陽性病例。

表1 病例排除標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Case exclusion criteria

1.2 報警及評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家ADR監(jiān)測中心發(fā)布的《藥品不良反應(yīng)術(shù)語使用指南》設(shè)置不良反應(yīng)報警及評價標(biāo)準(zhǔn)。見表2。

表2 ADR報警及評價標(biāo)準(zhǔn)Tab 2 ADR alarm and evaluation standards

1.3 統(tǒng)計分析

運用Excel軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對與整理，運用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

通過ADE-ASAS調(diào)取病例共計89 570例，其中男性45 351例（50.63%），女性44 219例（49.37%）；年齡最大103歲，最小9歲；平均用藥療程6.17 d。所有觀察病例均有不同程度的適應(yīng)證，但本次觀察中出現(xiàn)了兒科病例，與說明書中兒童用藥建議不符，原則上不建議兒童使用質(zhì)子泵抑制劑。詳見表3。

表3 患者性別、年齡、用藥療程分布情況Tab 3 Distribution of gender, age and medication course of patients

2.2 質(zhì)子泵抑制劑ADE-ASAS監(jiān)測結(jié)果

奧美拉唑組共納入病例22 751例，ADR發(fā)生率0.38%，肝損害發(fā)生率高；泮托拉唑組共納入病例23 224例，ADR發(fā)生率0.56%，血紅蛋白減少發(fā)生率高；艾司奧美拉唑組共納入病例5422例，ADR發(fā)生率0.66%，肝損害發(fā)生率高；蘭索拉唑組納入病例38 173例，ADR發(fā)生率0.38%，肝損害發(fā)生率高。見表4、表5。

表4 奧美拉唑和泮托拉唑ADE-ASAS監(jiān)測結(jié)果Tab 4 ADE-ASAS monitoring results of omeprazole and pantoprazole

表5 艾司奧美拉唑和蘭索拉唑ADE-ASAS監(jiān)測結(jié)果Tab 5 ADE-ASAS monitoring results of esomeprazole and lansoprazole

2.3 我院質(zhì)子泵抑制劑ADR上報及ADE-ASAS篩查對比分析

2018 – 2019年通過“國家不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)”實際上報與質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)ADR共63例，占ADR總上報例數(shù)的4.33%。通過ADE-ASAS篩查發(fā)生的ADR共396例，ADR檢出率為21.40%，上報數(shù)量與檢出數(shù)量比例為（1∶6.29），而血紅蛋白減少、急性腎損傷及中性粒細(xì)胞減少為臨床易忽視的ADR信號。見表6。

表6 質(zhì)子泵抑制劑ADR上報及ADE-ASAS篩查對比分析Tab 6 Comparative analysis of proton pump inhibitors ADR reports and ADE-ASAS screening

3 討論

3.1 質(zhì)子泵抑制劑相關(guān)ADR現(xiàn)狀

質(zhì)子泵抑制劑常見ADR有頭痛、頭暈、肝酶升高、皮疹等。為了解國內(nèi)該類藥物ADR發(fā)生情況，以“奧美拉唑”等質(zhì)子泵抑制劑類藥物為關(guān)鍵詞，檢索CNKI、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，收集相關(guān)不良反應(yīng)文獻(xiàn)。結(jié)果顯示，質(zhì)子泵抑制劑致血液系統(tǒng)ADR臨床表現(xiàn)有白細(xì)胞減少（50.57%）、血小板減少（21.83%）、中性粒細(xì)胞減少（14.36%）、血紅蛋白減少（9.19%）。文獻(xiàn)[3]報道，利用ADE-ASAS監(jiān)測奧美拉唑引起的肝功能異常，結(jié)果顯示肝功能異常發(fā)生率為3.27%，其中ALT升高發(fā)生率2.35%、AST升高發(fā)生率1.72%、ALP升高發(fā)生率0.47%、TB升高發(fā)生率0.84%。有研究[4-5]報道質(zhì)子泵抑制劑所致轉(zhuǎn)氨酶升高（6.41% ～ 6.74%）、膽紅素升高（1.60%）、肝功能異常（8.58%），泌尿系統(tǒng)異常（2.67% ～ 11.66%）。

3.2 我院ADR上報發(fā)展情況

2008 – 2014年我院ADR上報是由臨床科室填寫紙質(zhì)報告自主上報，存在報告質(zhì)量低、漏報率高的特點。隨著國家ADR監(jiān)測中心網(wǎng)絡(luò)投入使用，2015年起臨床科室通過信息系統(tǒng)電子報告，我院ADR上報率及報告質(zhì)量有所提高。但由于醫(yī)護(hù)人員對ADR缺少全面了解，報告填寫內(nèi)容不規(guī)范，存在漏報、少報的現(xiàn)象。2015年我院通過重點監(jiān)測4種藥物，提高ADR上報率，ADR上報率由2014年的25.47%提高到2015年的91.16%[6]。2019年我院通過ADE-ASAS，可實時或回顧性監(jiān)測ADR發(fā)生情況，從源頭上提高ADR篩查率和上報率，特別是罕見ADR報告的數(shù)量和質(zhì)量。

3.3 主動監(jiān)測提高ADR篩查率與上報率

2018 – 2019年全院ADR臨床自主上報1454例，ADR臨床表現(xiàn)主要集中在皮膚及其附件損害、全身性損害、消化系統(tǒng)損害，而未見血紅蛋白減少及急性腎損傷。其中上報白細(xì)胞減少共計48例，肝損害11例，血小板減少3例，中性粒細(xì)胞減少1例，占總上報例數(shù)的4.33%，可見臨床自動上報的ADR僅限于易觀察的臨床表現(xiàn)，對于生化指標(biāo)的變化情況卻不易發(fā)現(xiàn)。通過ADE-ASAS篩查使用質(zhì)子泵抑制劑時生化指標(biāo)異常變化的病例，共檢出396例，ADR檢出率為21.40%。目前，我國已有部分醫(yī)院利用ADE-ASAS實時或回顧性監(jiān)測ADR發(fā)生情況及風(fēng)險信號的抓取[7-12]。通過此系統(tǒng)可較精確的篩查生化指標(biāo)的變化，從源頭上提高大樣本目標(biāo)藥物的ADR篩查率，有助于增加醫(yī)院ADR上報率，是醫(yī)護(hù)人員自動上報ADR的有力補(bǔ)充。

3.4 加強(qiáng)ADR監(jiān)測，保障用藥安全

ADR監(jiān)測是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高用藥安全的重要途徑，我院多年來采取各項干預(yù)措施，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員上報ADR的意識及ADR監(jiān)測力度。藥師利用ADE-ASAS結(jié)合醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫開展患者用藥的主動監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)覆蓋廣的特點，高效、精準(zhǔn)的抓取發(fā)生ADR的用藥人群，主動出擊，最大程度地減少醫(yī)護(hù)人員漏報現(xiàn)象，確保患者用藥安全有效。