王 宇，陳 玥，朱 曼，夏天一（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療保障中心藥劑科，北京 100853）

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一種在常規(guī)生命支持無效情況下，通過體外循環(huán)為各種急性循環(huán)衰竭與呼吸衰竭的患者提供生命支持的治療技術(shù)，根據(jù)血液回輸?shù)耐緩讲煌譃殪o脈到靜脈（veno-venous ECMO，VV-ECMO）和靜脈到動(dòng)脈（veno-arterial ECMO，VAECMO）兩種形式，前者僅具有呼吸輔助功能，后者同時(shí)具有循環(huán)和呼吸輔助功能[1]。留置ECMO是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要危險(xiǎn)因素[2]，如何正確選用抗感染藥物，是ECMO患者并發(fā)感染治療的關(guān)鍵，也是臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的著力點(diǎn)。筆者回顧性收集我院接受ECMO患者的病歷資料，并進(jìn)行描述性分析和歸納總結(jié)，旨為促進(jìn)ECMO患者的抗感染治療方案優(yōu)化和臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)提供參考。

1 資料與方法

依托我院醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心信息平臺(tái)和醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS），調(diào)取我院2009年8月– 2020年8月接受ECMO治療的住院患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。使用IBM SPSS Statistics 24軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用中位數(shù)（上四分位數(shù)，下四分位數(shù)）表示，兩種類型數(shù)據(jù)分別通過t檢驗(yàn)與Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P< 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

2009年8月– 2020年8月我院接受ECMO的患者共69例，主要集中于近3年，共57例，占全部病例數(shù)的82.61%。69例患者中男性44例（63.77%），女性25例（36.23%），平均年齡（48.13±20.32）歲，平均住院時(shí)間（26.36±21.75）d?？剖遗琶?位的是心外科監(jiān)護(hù)室、心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室和呼吸內(nèi)科監(jiān)護(hù)室；合并疾病≥6種的ECMO患者為38例（55.07%），詳見表1。

表1 69例ECMO患者基本信息Tab 1 Baseline data of 69 ECMO patients

2.2 ECMO治療相關(guān)信息

69例ECMO患者中VA-ECMO為46例（66.67%），VV-ECMO為20例（28.99%），VV-ECMO和VA-ECMO交替使用3例（4.35%）；68例聯(lián)用呼吸機(jī)輔助治療、41例聯(lián)用連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）、26例聯(lián)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（intraaortic balloon pump，IABP），詳見表2。

表2 69例患者的ECMO治療基本情況Tab 2 The basic situation of ECMO treatment in 69 patients

2.3 微生物送檢及病原菌檢出情況

69例ECMO患者中共38例患者進(jìn)行了微生物送檢，其中部分患者送檢2個(gè)以上的標(biāo)本，有臨床意義的陽性標(biāo)本共計(jì)71例次，送檢標(biāo)本及主要病原菌分布詳見表3、表4。

表3 ECMO患者的病原菌送檢情況Tab 3 Inspection of pathogenic bacteria in patients with ECMO

表4 ECMO患者的主要病原菌分布情況Tab 4 Distribution of the main pathogens in patients with ECMO

2.4 抗感染藥物應(yīng)用情況

69例ECMO患者中有51例使用了抗感染藥物，用量排名前3位的為碳青霉烯類、糖肽類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑。VV-ECMO和VA-ECMO患者聯(lián)合使用抗感染藥物分別為3（2，4）種和（4.80±1.64）種，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.002）。VV-ECMO患者和VA-ECMO患者萬古霉素應(yīng)用劑量分別為（20.98±5.93）mg·kg-1·d-1和（27.42±8.68）mg·kg-1·d-1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.043）。詳見表5、表6。

表5 ECMO患者抗感染藥物的用藥原因及用藥品種Tab 5 The reason and varieties of anti-infective drugs in patients with ECMO

表6 ECMO患者抗感染藥物用藥情況Tab 6 Application of anti-infective drugs in patients with ECMO

3 討論

本研究結(jié)果顯示，69例患者中僅2.90%合并疾病≤2種，提示大部分患者同時(shí)合并多種疾病?；颊咧委熎陂g聯(lián)合使用呼吸機(jī)、CRRT等輔助支持治療，提示抗感染治療的影響因素復(fù)雜。基于ECMO患者的臨床特點(diǎn)，很難準(zhǔn)確評(píng)價(jià)治療期間每種抗感染藥物的療效。因此，本研究?jī)H對(duì)抗感染治療方案中的用藥原因、品種、劑量、時(shí)長(zhǎng)等情況進(jìn)行分析。

3.1 微生物送檢和病原菌分布情況

ECMO期間感染的病原菌分布較為復(fù)雜，不同文獻(xiàn)報(bào)道的感染比例和病原體亦有所差異[3]。由于VA-ECMO和VV-ECMO適用的患者人群不同，因此病原學(xué)檢出結(jié)果也有所不同，從表4可見，對(duì)于革蘭陽性菌的分布，VV-ECMO和VA-ECMO未見明顯差異；對(duì)于革蘭陰性菌，VV-ECMO主要為鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌；而VA-ECMO主要為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和洋蔥伯克霍爾德菌，提示對(duì)接受ECMO治療的患者應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染控制[4]。早期文獻(xiàn)報(bào)道凝固酶陰性葡萄球菌是ECMO期間最常見的血流感染致病菌，占37%，近期有報(bào)道稱其比例為4%[2]，這些差異與患者原發(fā)病、不同醫(yī)療單位的流行病學(xué)特點(diǎn)、院內(nèi)感染防控等因素有關(guān)。本研究中血培養(yǎng)送檢較少，相關(guān)數(shù)據(jù)有限，難以評(píng)估患者的血流感染發(fā)生情況，提示臨床應(yīng)提高血液標(biāo)本的微生物送檢率。

3.2 抗感染藥物使用情況

從表5可見，碳青霉烯類抗生素使用率較高（共42例次），且預(yù)防及經(jīng)驗(yàn)治療比例較高，推測(cè)這與ECMO患者合并疾病較多、病情危重、微生物送檢及藥敏報(bào)告回報(bào)需要一定時(shí)長(zhǎng)有關(guān)[5]。

我院接受ECMO的患者中，VA-ECMO主要用于急性循環(huán)支持，患者在接受ECMO前不存在感染性疾病，這與文獻(xiàn)報(bào)道[6]一致；而VV-ECMO主要用于呼吸支持，其中有較多重癥肺炎患者，在接受ECMO前已有明確感染[7]。然而，本研究中VV-ECMO和VAECMO患者聯(lián)合使用抗感染藥物的品種數(shù)組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示可能存在藥物聯(lián)用品種過多和治療過度的問題，但也不能排除患者留置ECMO后合并感染風(fēng)險(xiǎn)增高，從而導(dǎo)致抗感染藥物聯(lián)用種類增加。VV-ECMO和VA-ECMO患者的萬古霉素使用劑量組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)原因?yàn)閂V-ECMO患者多為明確診斷為感染的患者，可能存在多臟器受累，故使用萬古霉素時(shí)給予較低劑量。

文獻(xiàn)報(bào)道ECMO對(duì)多種抗感染藥物的藥代動(dòng)力學(xué)有明確影響[8-10]，ECMO可使部分抗感染藥物的血清濃度明顯降低[11]，近期研究建議ECMO治療期間對(duì)糖肽類、唑烷酮類、β-內(nèi)酰胺類等抗感染藥物均應(yīng)定期進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)[12]。本研究中僅有萬古霉素進(jìn)行了治療藥物監(jiān)測(cè)，33例患者應(yīng)用了萬古霉素，其中23例進(jìn)行了血藥濃度監(jiān)測(cè)（共91例次），監(jiān)測(cè)率為69.70%。相比指南建議危重癥患者應(yīng)全部監(jiān)測(cè)的情況[13]，存在監(jiān)測(cè)品種偏少，監(jiān)測(cè)率偏低的現(xiàn)象，提示臨床藥師應(yīng)從臨床需求出發(fā)，積極開展多種藥物濃度監(jiān)測(cè)，為優(yōu)化給藥方案提供技術(shù)支撐[14-15]。

綜上，本研究通過回顧性分析和評(píng)價(jià)我院69例ECMO患者的臨床特點(diǎn)和抗感染藥物使用情況，發(fā)現(xiàn)在臨床治療中ECMO患者存在標(biāo)本送檢不足、抗感染藥物過度使用、聯(lián)合用藥品種偏多以及治療藥物監(jiān)測(cè)不足等問題；提示醫(yī)生和臨床藥師應(yīng)將合理用藥和治療藥物監(jiān)測(cè)貫穿始終，為應(yīng)用ECMO的患者制定個(gè)體化、精準(zhǔn)化的抗感染藥物治療方案。