李劍鋒 朱春苗 張衛(wèi)芳 鐘偉雄 陶龍城 李福

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東省深圳市 518001

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是指患者胰腺內(nèi)的胰酶被激活致使胰腺組織發(fā)生水腫、血腫，甚至壞死等一系列炎癥反應。急性重癥胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)為AP中較為特殊的類型，其典型的病理特征為胰腺彌漫性出血、組織壞死，發(fā)病迅速，病情嚴重，極易并發(fā)多個臟器衰竭，患者病死率高，生命安全受到嚴重威脅[1]。目前，臨床上對SAP患者常采用手術和藥物治療，而手術治療極易誘發(fā)嚴重的并發(fā)癥，患者預后較差。研究[2]表明，烏司他丁抑制炎癥擴散、減輕細胞損傷、改善微循環(huán)的效果顯著；連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)可凈化血液，清除循環(huán)中的毒素和中分子物質(zhì)。為探討的CRRT聯(lián)合烏司他丁治療重癥急性胰腺炎患者的臨床效果，本研究選取116例患者進行了治療觀察，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2020年10月我院收治的SAP患者116例作為研究對象。納入標準：經(jīng)臨床及影像學檢查確診為SAP[3]；發(fā)病3 d內(nèi)入院治療；APACHE Ⅱ評分8分以上；具有連續(xù)性腎臟替代治療指征。排除標準：合并自身免疫性疾?。粚Ρ狙芯克盟幬镞^敏；存在嚴重的肝腎功能不全、心腦血管疾?。缓喜盒阅[瘤、精神障礙；妊娠或哺乳期婦女。按照就診先后順序將納入研究的患者分為觀察組和對照組，每組58例。觀察組患者男32例、女26例；年齡32～67歲，平均(45.23±5.23)歲；發(fā)病誘因膽石癥36例、高脂血癥12例、飲酒6例、其他4例。對照組患者男30例、女28例；年齡32～65歲，平均(45.18±5.24)歲；發(fā)病誘因膽石癥37例、高脂血癥11例、飲酒7例、其他3例。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)的基礎治療，入院后即開始禁飲禁食，給予靜脈營養(yǎng)支持、胃腸減壓，使用抗生素積極抗感染，補液維持酸堿及電解質(zhì)平衡。

1.2.2 觀察組 在對照組患者治療的基礎上，給予烏司他丁聯(lián)合CRRT治療。(1)烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字19990134)20 IU+0.9%生理鹽水50 mL靜脈滴注，3次/d，控制滴速，每次持續(xù)滴注1 h，連續(xù)治療28 d。(2)CRRT治療：選擇股靜脈、頸內(nèi)靜脈作為血管通路，使用德國費森尤斯4008B血液濾過機，1.3 m2聚砜膜，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式，稀釋輸入，40～50 mL/(kg·h)，血流量為150～200 mL/min。根據(jù)患者具體情況設定超濾率、超濾量；若患者有活動性出血則進行無肝素透析，若患者存在出血傾向則給予相同劑量的魚精蛋白和肝素進行透析；定期沖洗管道，治療次數(shù)視患者具體情況而定，一般不超過2次。兩組患者均治療28 d為1個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 治療28 d后評價。治愈：臨床癥狀完全消失，影像學檢查顯示胰腺炎指征恢復正常，血淀粉酶水平恢復正常；顯效：患者臨床癥狀顯著改善，血淀粉酶水平趨于正常；有效：患者臨床癥狀有所緩解，血淀粉酶水平有所下降；無效：臨床癥狀及血淀粉酶水平均無改善。

1.3.2 炎性指標 治療前、治療28 d后，分別采兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測白介素-6(IL-6)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平。試劑盒及配套試劑均購自武漢博士德有限公司。

1.3.3 APACHE Ⅱ和Balthazar CT評分 治療前、治療28 d后，分別對兩組患者進行APACHE Ⅱ評分和Balthazar CT評分[4]。APACHE Ⅱ評分包括急性生理、年齡和慢性健康3部分，得分越高，提示患者病情越嚴重；Balthazar CT評分包含胰腺炎嚴重程度和胰腺壞死范圍兩部分內(nèi)容，得分越高，提示胰腺壞死范圍越廣泛。

1.3.4 腹痛緩解時間等 比較兩組患者的腹痛緩解時間、血淀粉酶及尿淀粉酶水平恢復正常時間、住ICU治療時間。其中腹痛緩解指患者腹部疼痛感明顯減輕，可耐受。血淀粉酶水平恢復正常是指血清淀粉酶水平恢復至參考值30～110 U/L；尿淀粉酶水平恢復正常是指尿淀粉酶水平恢復至32～641 U/L。

1.4 統(tǒng)計學處理 利用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療28 d，觀察組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較 (n)

2.2 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較 治療前，兩組患者的IL-6、CRP、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療28 d后，兩組患者的IL-6、CRP、PCT水平均明顯下降，觀察組的水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的炎性因子水平比較 (ng/mL，n，x±s)

2.3 兩組患者治療前后的APACHE Ⅱ和Balthazar CT評分比較 治療前，兩組患者的APACHE Ⅱ和Balthazar CT評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療28 d后，兩組患者的APACHE Ⅱ和Balthazar CT評分均明顯降低，觀察組的APACHE Ⅱ和Balthazar CT評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的APACHE Ⅱ和Balthazar CT評分比較 (n，x±s)

2.4 兩組患者的腹痛緩解時間等比較 觀察組患者的腹痛緩解時間、血淀粉酶和尿淀粉酶水平恢復正常的時間以及住ICU治療時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的腹痛緩解時間等比較 (n，x±s)

3 討 論

伴隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展，居民的飲食結構不斷改變，SAP發(fā)病率逐年上升。SAP為消化內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，劇烈腹痛、嘔吐是患者典型的臨床癥狀，病情嚴重者可伴發(fā)休克、腎功能損傷、呼吸障礙、全身炎癥反應、多器官功能衰竭，甚至死亡[5]。SAP發(fā)病主要是由于胰腺所分泌的胰液對胰腺自身及周圍組織進行消化所致。胰酶在正常機體中以酶原的形式存在，但是當機體防御功能遭到損害時，胰腺中的腺泡受損而釋放胰酶，導致胰腺自身被胰酶消化，使炎癥介質(zhì)擴散，造成血管損傷，組織壞死擴大并在胰腺周圍形成壞死區(qū)域。損傷的胰腺組織激活巨噬細胞，致使大量炎癥因子釋放，引起免疫功能紊亂，進而導致患者出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征及多器官功能衰竭[6]。

烏司他丁為胰蛋白酶抑制劑，是從健康成年男性新鮮尿液中分離純化得到的一種酸性糖蛋白，具有抑制彈性蛋白酶、胰蛋白酶、透明質(zhì)酸等活性的作用，能有效降低水解酶對組織器官的損傷，在治療水解酶外溢、溶酶體膜破裂等引起的相關疾病方面具有良好的效果，適用于治療SAP患者[7]。連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是一種新型的腎臟替代療法，能夠超濾機體內(nèi)液體，糾正機體的酸堿平衡紊亂，可清除肌酐，濾過一些小分子物質(zhì)，還能夠利用濾過膜清除大分子物質(zhì)。

本研究結果顯示，治療28 d，觀察組患者的臨床療效顯著優(yōu)于對照組， IL-6、CRP、PCT水平以及APACHE Ⅱ及Balthazar CT評分顯著低于對照組，腹痛緩解時間、血淀粉酶及尿淀粉酶水平恢復正常時間、住ICU治療時間均顯著短于對照組，提示CRRT聯(lián)合烏司他丁治療，可顯著提高SAP患者的臨床療效，降低炎癥反應，緩解臨床癥狀，改善患者預后。烏司他丁能抑制NF-κB表達，在機體發(fā)生炎癥反應時保護患者的血管內(nèi)皮功能，抑制蛋白酶活性和炎癥因子釋放，維持細胞膜穩(wěn)定，減輕炎癥級聯(lián)反應，降低炎性因子水平，減輕組織炎性損傷[8]。CRRT可吸附血管內(nèi)皮損傷相關因子，降低炎癥反應，減輕內(nèi)皮功能損傷；CRRT具有清除炎性因子的作用，可與烏司他丁發(fā)揮協(xié)同作用降低炎癥反應； CRRT具有調(diào)節(jié)血容量，促進血液動力學穩(wěn)定，改善微循環(huán)障礙的作用。

綜上所述，連續(xù)腎臟替代療法聯(lián)合烏司他丁治療重癥急性胰腺炎患者，可顯著提高臨床療效、降低炎癥反應、促進恢復、改善預后。