李成 忽新剛 張文杰

1 河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，鄭州市 450000；2 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南省鄭州市 450000

【提要】 近年來，隨著呼吸治療專業(yè)的開展、遠(yuǎn)程物聯(lián)網(wǎng)的興起，呼吸治療遠(yuǎn)程監(jiān)控機(jī)械通氣、院外居家呼吸康復(fù)、云端肺功能監(jiān)測等呼吸治療專業(yè)記錄單(肺功能評估、康復(fù)評定、機(jī)械通氣模式及參數(shù)、呼吸力學(xué)監(jiān)測等)逐漸在科、教、研等領(lǐng)域普及，目前我院呼吸治療記錄單已全部實(shí)現(xiàn)了電子化，邵逸夫醫(yī)院、華西醫(yī)學(xué)院、臺灣中國醫(yī)藥大學(xué)等都已實(shí)現(xiàn)了呼吸治療的網(wǎng)絡(luò)信息化。電子病歷，即呼吸治療記錄單電子化憑借其容量大、易保存、易管理的優(yōu)勢，已替代傳統(tǒng)手寫病歷在臨床上被廣泛應(yīng)用,信息化、數(shù)字化病案管理不但能提升工作效率、便于查閱，還能實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源共享、同質(zhì)化管理。在此背景下，呼吸治療記錄單電子化已成為未來呼吸治療管理的重要方向與必然趨勢。

近年來，隨著信息化、網(wǎng)絡(luò)化的高速發(fā)展，各大醫(yī)院廣泛使用電子病歷對患者進(jìn)行電子化管理已成為一種趨勢。電子病歷可以減少醫(yī)務(wù)人員的重復(fù)性文書工作，節(jié)約記錄時(shí)間、提高工作效率，由于其具有容量大、易保存、易管理、模板化等優(yōu)勢，逐漸得到了各級醫(yī)院認(rèn)可和采用。隨著急危重癥患者的增加，需要進(jìn)行呼吸支持治療的患者也隨之增多，采用呼吸治療電子化病歷對門診、住院患者的治療過程進(jìn)行記錄管理，可對患者的相關(guān)資料進(jìn)行存儲、傳輸和系統(tǒng)化管理，提高臨床呼吸治療的工作效率[1]。本文就呼吸治療電子病歷的優(yōu)勢和發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行了總結(jié)分析，旨為其在臨床的推廣泛用提供參考。

1 呼吸治療電子病歷的優(yōu)勢

1.1 提升工作效率 電子病歷具有內(nèi)容完整、易于分類、方便借閱等優(yōu)勢，可顯著降低人工記錄失誤率，節(jié)約書寫時(shí)間、提升工作效率[2]。電子病歷傳送迅速，呼吸治療師可通過網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程調(diào)取患者病案，詳細(xì)了解患者病情實(shí)施對患者的治療。與傳統(tǒng)紙質(zhì)呼吸治療病歷相比，電子化病歷不僅可詳細(xì)記錄患者的有創(chuàng)呼吸機(jī)及無創(chuàng)呼吸機(jī)治療參數(shù)、呼吸力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)、重癥肺康復(fù)、氣道管理等相關(guān)信息，還可掃描患者的無創(chuàng)心排、EIT等影像學(xué)檢測結(jié)果形成電子檔案，完善患者資料。在此基礎(chǔ)上，還可通過軟件操作，根據(jù)病型對患者進(jìn)行分類，便于后續(xù)檢索；同時(shí)減少手寫、傳遞等引發(fā)的差錯(cuò)，提升醫(yī)院病案管理的工作效率[3]。

1.2 病案信息共享 將計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)應(yīng)用于醫(yī)院的病案管理中，具有即時(shí)書寫記錄、準(zhǔn)確存儲、便于瀏覽檢索資料的優(yōu)點(diǎn)。隨著各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的建立、完善及機(jī)構(gòu)間信息管理合作的完成，患者在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治信息可實(shí)現(xiàn)共享，這不僅可以避免病史的重復(fù)收集和錄入，而且有助于呼吸治療師及時(shí)了解患者情況，及時(shí)進(jìn)行治療，進(jìn)行同質(zhì)化管理，還有助于開展各種臨床科研和統(tǒng)計(jì)工作。

1.3 提升呼吸治療管理水平 醫(yī)院一般需要統(tǒng)計(jì)分析的內(nèi)容包括疾病診斷、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療效率、經(jīng)濟(jì)收益等，病歷是醫(yī)院中一項(xiàng)較為原始的資料，通過對病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，能夠比較全面評價(jià)和分析醫(yī)院各個(gè)方面的情況[4]。在數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)分析、網(wǎng)絡(luò)傳達(dá)等方面紙質(zhì)病歷是無法與電子病歷(系統(tǒng))相比的[5]。電子病歷可初步對患者病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并通過統(tǒng)計(jì)圖、表等直觀、快捷地反映出診斷準(zhǔn)確率、臨床治療效果、預(yù)后以及護(hù)理滿意度等指標(biāo)，有利于對醫(yī)院的治療質(zhì)量進(jìn)行準(zhǔn)確地評價(jià)，為醫(yī)院制定政策、發(fā)展規(guī)劃等提供參考[6]。

1.4 促進(jìn)呼吸治療創(chuàng)新 電子病歷(系統(tǒng))的應(yīng)用可以建立起有效的呼吸治療診療方案，使呼吸治療師能迅速、直觀、準(zhǔn)確地把握患者相關(guān)檢查結(jié)果、生化檢測指標(biāo)、影像學(xué)檢查結(jié)果等相關(guān)資料。電子病歷系統(tǒng)包含了各類型患者的臨床診療方案、醫(yī)療結(jié)局等，對于呼吸治療師來說，相當(dāng)于一個(gè)大型的數(shù)據(jù)庫，不僅為大家提供一個(gè)專業(yè)知識學(xué)習(xí)與交流的機(jī)會，還可為后續(xù)研究制定新的護(hù)理、診療方案提供參考，加速專業(yè)技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展[7]。

1.5 節(jié)約成本 呼吸治療電子病歷信息化系統(tǒng)的建設(shè)，可以減少紙質(zhì)病歷因長期累積占用的大量空間資源，節(jié)約巨大的存貯、維護(hù)費(fèi)用，顯著降低醫(yī)務(wù)人員的工作量，使醫(yī)院的空間資源、人力資源得到最大化利用。

2 呼吸治療電子病歷的發(fā)展現(xiàn)狀

2.1 呼吸治療電子病歷網(wǎng)絡(luò)化國際應(yīng)用現(xiàn)狀 呼吸治療起源于北美，已經(jīng)擁有60多年的歷史。1947年美國呼吸治療學(xué)會(American Association for Respiratory Care, AARC)的成立標(biāo)志著呼吸治療學(xué)科的建立，美國的呼吸治療學(xué)科建設(shè)、電子病歷網(wǎng)絡(luò)化信息系統(tǒng)、職業(yè)體系、教育培訓(xùn)及資格認(rèn)證是十分完善的。加拿大是提出呼吸治療概念的第二個(gè)國家，在1964年11月成立了加拿大呼吸治療師協(xié)會(The Canadian Society of Respiratory Therapists, CSRT)。墨西哥、哥倫比亞及菲律賓也是較早成立呼吸治療專業(yè)的國家；2003 年拉丁美洲的十二個(gè)國家(墨西哥、哥倫比亞、阿根廷、危地馬拉、厄瓜多爾、智利、秘魯?shù)?在墨西哥成立了呼吸治療專業(yè)認(rèn)證委員會(The Latin American Board for Professional Certifica-tion in Respiratory Therapy, LABPCRT)，開啟了拉丁美洲呼吸治療專業(yè)的新紀(jì)元。電子病歷網(wǎng)絡(luò)化的日漸成熟加速了呼吸治療專業(yè)的發(fā)展[8-10]。

2.2 呼吸治療電子病歷國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀 2020年 2月我國人力資源社會保障部、市場監(jiān)管總局和國家統(tǒng)計(jì)局公示了“呼吸治療師”(respiratory therapist,RT)這一新職業(yè)，極大地推動(dòng)了我國呼吸治療專業(yè)的發(fā)展[11]。由于我國呼吸治療專業(yè)的發(fā)展起步晚、發(fā)展慢，因此目前大多數(shù)醫(yī)院并沒有呼吸治療專業(yè)化病歷，并且大多數(shù)病歷為手寫病歷，極大地限制了專業(yè)發(fā)展。為更好地與國際接軌，我國呼吸治療電子病歷的發(fā)展可參照美國、中國臺灣等呼吸治療發(fā)展較完善的國家和地區(qū)，遵循國際通用標(biāo)準(zhǔn)格式，逐步建立起適合我國醫(yī)療發(fā)展水平的呼吸治療電子病歷系統(tǒng)，以便更好地服務(wù)于臨床。

3 促進(jìn)呼吸治療電子病歷發(fā)展的措施

隨著呼吸治療支持手段的不斷完善，合作醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)及遠(yuǎn)程醫(yī)療等的不斷發(fā)展，對醫(yī)療信息共享的需求不斷增加，呼吸治療電子病歷的發(fā)展與普及將成為一種必然的趨勢。

為了促進(jìn)呼吸治療電子病歷規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享，醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)更新觀念，提高對呼吸治療電子病歷的思想認(rèn)識，高度重視電子病歷檔案等在醫(yī)院信息化建設(shè)和科學(xué)決策中的作用，制定呼吸治療電子病歷建設(shè)的整體規(guī)范和目標(biāo)。(1)對建立、使用呼吸治療電子病歷的各方意見進(jìn)行協(xié)調(diào)、溝通；(2)對電子病歷檔案工作人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)教育，提高其信息化管理能力；(3)做好檢查、督導(dǎo)工作，避免不規(guī)范使用電子病歷行為的出現(xiàn)，切實(shí)解決好信息化病歷檔案使用過程中存在的問題。

4 小 結(jié)

建立呼吸治療電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一次重大革新，對實(shí)現(xiàn)信息共享、遠(yuǎn)程會診及病案質(zhì)量監(jiān)控，提高醫(yī)療工作效率發(fā)揮了重大促進(jìn)的作用。呼吸治療電子病歷系統(tǒng)具有即時(shí)實(shí)時(shí)建立、病歷內(nèi)容完整、差錯(cuò)率低、存儲量大、資料傳輸迅速、能實(shí)現(xiàn)全院共享、能優(yōu)化醫(yī)院工作流程等優(yōu)勢，對提高醫(yī)院的醫(yī)療工作質(zhì)量、改善醫(yī)療資源分布狀況、患者平等享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源具有深遠(yuǎn)的意義。