褚英紅

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,安徽蚌埠 233400

糖尿病是臨床常見慢性疾病之一，發(fā)病率高，患者以血糖升高為主要臨床表現(xiàn)，不僅會(huì)影響患者正常生活，長期發(fā)展還會(huì)引發(fā)一系列并發(fā)癥。由于神經(jīng)、外周血管等發(fā)生病變，糖尿病患者易出現(xiàn)局部皮膚潰瘍與損傷，其中最為常見的是足部和下肢潰瘍。以往臨床采用局部清創(chuàng)、敷料、引流等治療方法，治療效果不佳，導(dǎo)致截肢率的增加。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床逐漸采用自體血漿纖維蛋白凝膠劑進(jìn)行手術(shù)創(chuàng)口創(chuàng)面的愈合治療，燒傷整形外科、骨科、口腔科等開始在治療中廣泛應(yīng)用各類自體血漿凝膠。新近發(fā)展的自體血小板凝膠治療（APG）方法對(duì)皮膚潰瘍組織的再生與修復(fù)起到顯著的促進(jìn)作用。除了有效、安全的治療手段之外，對(duì)于患者實(shí)施高質(zhì)量護(hù)理干預(yù)以提升治療有效性也有關(guān)鍵意義。該文主要觀察自體血小板凝膠治療糖尿病皮膚潰瘍患者綜合護(hù)理效果，現(xiàn)分析2017年8月—2018年8月該院收診的23例糖尿病皮膚潰瘍患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收診的23例糖尿病皮膚潰瘍患者作為研究對(duì)象。入院后2周內(nèi)，患者均行血壓與血糖控制、抗感染、抗凝、潰瘍局部治療（更換敷料、減壓、清創(chuàng)、引流）等措施，23例糖尿病患者皮膚潰瘍均未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)跡象或者病情惡化。男14例，女9例；年齡43～74歲，平均年齡為（58.98±7.61）歲；11例足部潰瘍（WagnerⅢ級(jí)、Ⅳ級(jí)），5例小腿潰瘍，4例Ⅳ期壓瘡，3例背部深部潰瘍；22例合并竇道，1例骨髓炎；皮膚潰瘍面積0.34～98.61 cm2，平均潰瘍面積（22.91±22.11）cm2；竇道體積2～18 cm3，平均竇道體積（7.05±5.02）cm3。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，皮膚潰瘍癥狀經(jīng)2～6周標(biāo)準(zhǔn)治療未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)或者潰瘍惡化者；②潰瘍血供臨床評(píng)估良好，足部潰瘍踝肱指數(shù)0.6[1]；③未使用免疫抑制劑者或者近期使用劑量保持不變者；④均通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡超出18～75歲患者；②孕期與哺乳期婦女；③有藥物過敏史患者；④心肺腎功能嚴(yán)重不全（如急性心肌梗死、心絞痛發(fā)作、肺源性心臟病等）、肝硬化、精神疾病以及糖尿病腎?、羝谝陨匣颊撸虎轁冇蓯盒阅[瘤導(dǎo)致的患者；⑥血小板計(jì)數(shù)<100×109/L患者。

1.3 方法

①心理護(hù)理：多數(shù)患者存在緊張、恐懼、焦慮等情緒，給治療效果帶來不利影響，因此治療前，臨床醫(yī)師應(yīng)耐心、詳細(xì)向患者講解糖尿病知識(shí)、皮膚潰瘍治療進(jìn)展、APG治療必要性以及APG治療注意事項(xiàng)等內(nèi)容，對(duì)患者實(shí)施心理評(píng)估，緩解患者恐懼心理，及時(shí)疏導(dǎo)患者不良情緒，提高患者治療依從性以及治療信心。

②創(chuàng)面準(zhǔn)備以及全身處理：所有患者均接受肝腎功能、三大常規(guī)、血糖、HbA1c、心臟彩超、X線片等檢查，檢測(cè)ABI，取患者創(chuàng)面的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)其全身以及局部情況進(jìn)行評(píng)估，予以胰島素治療以嚴(yán)格控制血糖，同時(shí)控制血壓、血脂，改善其微循環(huán)等。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素進(jìn)行抗感染治療，予以低蛋白血癥和貧血患者合理的營養(yǎng)支持[2]。常規(guī)處理（清創(chuàng)、減壓、保濕、引流、敷料等）患者局部創(chuàng)口。在APG治療之前，盡量完全清除液化以及壞死組織、無膿性分泌物，確保血供較好，減輕局部水腫。

③APG治療：首先制備APG，制備方法以及治療方法參考相關(guān)學(xué)者[3]研究。采集患者自體外周靜脈血，將其混合EDTA-2Na，混合比例為10 mL：1 mL，混合后進(jìn)行離心，2次，一次取離心上清液；對(duì)上清液進(jìn)行二次離心，再取白膜層，即富血小板血漿層，通常10 mL自體外周靜脈血制備富血小板血漿1 mL，將制得的富血小板血漿按10∶1通過三通管與凝血酶-鈣劑進(jìn)行混合，其中凝血酶-鈣劑為2 000 U凝血酶粉劑混合2 mL10%葡萄糖酸鈣[4]，將富血小板血漿與凝血酶-鈣劑的混合劑噴灑于患者皮膚潰瘍創(chuàng)面，或者注入其竇道，待創(chuàng)面混合物形成血小板凝膠后，覆蓋上滅菌凡士林油紗，再用無菌紗布進(jìn)行外層包扎固定。更換敷料頻率為2～3 d一次，并記錄皮膚潰瘍創(chuàng)面、竇道體積變化情況以及上皮組織、肉芽生長情況。APG治療14 d后，潰瘍不能完全愈合患者，進(jìn)行二次治療。治療期間，患者應(yīng)配合體位，避免碰撞、擠壓創(chuàng)口。換藥時(shí)，不必清理、消毒未出現(xiàn)明顯膿性分泌物的凝膠覆蓋的創(chuàng)面。

④術(shù)后護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血糖以及生命體征的變化，保持其創(chuàng)面不受壓、敷料干燥清潔，另外利用三氧消毒機(jī)對(duì)患者病房進(jìn)行照射，1 h/d，保持通風(fēng)良好，換藥遵循無菌操作。

⑤飲食護(hù)理：針對(duì)患者病情以及飲食偏好為患者制定個(gè)體化飲食方案，給予患者必要的營養(yǎng)支持，指導(dǎo)其合理飲食，確保攝入足夠的熱量與蛋白質(zhì)。

⑥生活護(hù)理：良好生活習(xí)慣對(duì)于患者盡快康復(fù)也有積極意義，要囑咐患者謹(jǐn)遵醫(yī)囑，養(yǎng)長良好生活習(xí)慣，保證充足睡眠，合理膳食，戒煙戒酒，同時(shí)保持積極心態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察患者皮膚潰瘍愈合情況，12周治療后創(chuàng)面100%愈合則表示潰瘍愈合；同時(shí)統(tǒng)計(jì)分析患者治療總有效率。顯效：潰瘍愈合面積80%；有效：愈合面積40%；無效：愈合面積<40%或者潰瘍惡化。

②根據(jù)患者潰瘍面積評(píng)估其治療期間愈合速度情況。

③統(tǒng)計(jì)分析自體血小板凝膠治療竇道的治愈率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療12周后，23例患者中，17例皮膚潰瘍愈合，愈合率73.91%（17/23）；18例顯效，2例有效，3例無效，治療總有效率為86.96%（20/23）；其中，由于潰瘍面積較大，2例患者在肉芽覆蓋創(chuàng)面、竇道局部封閉后，分別在APG治療24 d和45 d后實(shí)施皮瓣移植術(shù)，而后潰瘍愈合；3例無效患者中，2例足部竇道合并骨髓炎，1例左髖部褥瘡。

治療前患者皮膚潰瘍平均面積為（22.91±32.11）cm2，治療后，第1周（19.88±8.67）cm2，第2周（14.68±8.13）cm2，第3周（10.81±3.98）cm2，前3周潰瘍治療后面積與治療前潰瘍面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療4周后，潰瘍愈合速度逐漸減慢，各周期數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療12周后，6例潰瘍未愈合患者的潰瘍平均面積為（6.39±3.44）cm2。見表1。

表1 患者潰瘍面積與愈合速度情況對(duì)比（±s）

表1 患者潰瘍面積與愈合速度情況對(duì)比（±s）

注：t1、P1為第1、2周相比，t2、P2為第2、3周相比

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治療后，22例合并竇道患者，竇道平均體積為（7.02±5.67）cm3，19例竇道愈合，自體血小板凝膠治療竇道的治愈率為86.36%（19/22）。

3 討論

糖尿病是多發(fā)于中老年群體的常見慢性疾病之一，屬于終身性疾病，以慢性高血糖為主要特征，病程長，臨床難以治愈，且該病具有并發(fā)癥多的特點(diǎn)，長期發(fā)展可能致使患者出現(xiàn)糖尿病足、腎病、心血管疾病、以及視網(wǎng)膜病變等眼部病癥，嚴(yán)重威脅患者身體健康。有數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者足部潰瘍發(fā)生率高達(dá)26%。糖尿病患者發(fā)生皮膚潰瘍的原因有：①體內(nèi)缺乏胰島素使得創(chuàng)面皮膚組織細(xì)胞出現(xiàn)代謝異常問題；②機(jī)體免疫功能發(fā)生紊亂，創(chuàng)面肥大細(xì)胞、局部吞噬細(xì)胞發(fā)生功能失調(diào)問題，致使創(chuàng)面微環(huán)境失去生長因子常平衡；③局部創(chuàng)面組織發(fā)生感染與微灌注不佳、細(xì)胞供氧困難；④創(chuàng)面難以愈合還可能受非酶促糖基化反應(yīng)等影響。患者若長期患有糖尿病則極容易出現(xiàn)末梢神經(jīng)炎以及血管病變等并發(fā)癥，患者會(huì)因神經(jīng)炎致使趾端知覺喪失，因此可能碰撞流血也未察覺。外部創(chuàng)傷以及末梢血管病變齊發(fā)，同時(shí)糖尿病患者還存在膠原蛋白異常，因此傷口難以愈合，逐漸發(fā)展為慢性潰瘍[5]。糖尿病足部潰瘍一般而言可分為5個(gè)度，按照傷口深部、位置以及大小進(jìn)行分類，同時(shí)也將潰瘍致使的缺氧以及對(duì)于肢體血液循環(huán)造成的不良影響也納入考量范疇。對(duì)于此類患者的治療，臨床主要是通過重建病變以及缺氧部位血管，進(jìn)而對(duì)已發(fā)生惡化的環(huán)境進(jìn)行改良，促使患者康復(fù)[6]。由輕到重分別為：①0度，即患者皮膚未出現(xiàn)開放傷口，相對(duì)較為完整，但若之前進(jìn)行過截肢手術(shù)的患者則有可能出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)變形的情況；②Ⅰ度，糖尿病患者患處存在表淺的皮膚潰瘍，但是尚未出現(xiàn)皮下潰爛；③Ⅱ度，患者潰瘍已經(jīng)發(fā)展至深層組織，具體可能深入至肌腱、骨或關(guān)節(jié)囊表面；④Ⅲ度，患者潰瘍發(fā)展至更深一層，具體可能深入至骨髓以及跖骨間隔，造成肌腱炎，若肌腱炎發(fā)生于中足部間隔，則可能也已經(jīng)發(fā)生感染，此時(shí)應(yīng)對(duì)患者立即實(shí)施擴(kuò)創(chuàng)術(shù)進(jìn)行治療；⑤Ⅳ度，患者足部潰瘍已發(fā)展至嚴(yán)重階段，部份趾端出現(xiàn)潰爛、發(fā)黑，感染嚴(yán)重，此時(shí)臨床傳統(tǒng)方法為趾端手術(shù)切除；⑥Ⅴ度，此時(shí)患者潰瘍已經(jīng)深入至整個(gè)足部，臨床實(shí)施局部處理效果往往不甚理想，此時(shí)多對(duì)患者實(shí)施截肢手術(shù)治療[7]。而對(duì)于尚不需要手術(shù)治療的患者，臨床藥物等保守治療成為首選，因此探究安全高效的治療和護(hù)理方法成為主要研究方向之一，研究表明[8]，APG治療能夠有效促進(jìn)糖尿病患者皮膚潰瘍組織的再生與修復(fù)，并取得一定的臨床療效，對(duì)于促進(jìn)患者血管重建、縮短治療時(shí)間、提升患者依從性有良好效果。

自體血小板凝膠治療糖尿病皮膚潰瘍患者的機(jī)制大致有：①自體血小板血漿（APRP）含有各類與正常生理濃度相似的生長因子，各生長因子具有相互的協(xié)同作用[9]；②APRP富含纖維蛋白，能夠有效支持細(xì)胞修復(fù)，同時(shí)有助于收縮創(chuàng)面[10]；③凝血酶將APRP制成膠狀，敷在潰瘍傷口上，不僅構(gòu)建濕潤環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合，而且長時(shí)間將生長因子局限于傷口位置，有效避免液態(tài)重組生長因子的蒸發(fā)[11]；④離心獲得的APRP中含有許多和血小板血液沉降系數(shù)相似的單核細(xì)胞與白細(xì)胞，能夠有效防止感染[12]。

該次研究中，23例糖尿病皮膚潰瘍患者，治療12周后，皮膚潰瘍愈合73.91%，治療總有效率為86.96%，前3周患者潰瘍愈合速度與潰瘍面積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)治療后，22例合并竇道患者，竇道平均體積為（7.02±5.67）cm3，19例竇道愈合，自體血小板凝膠治療竇道的治愈率為86.36%，結(jié)果提示，自體血小板凝膠治療輔之以綜合護(hù)理干預(yù)可以極大提升治療效果，提升潰瘍面愈合速度，改善患者臨床病癥，幫助患者快速康復(fù)。

綜上所述，在糖尿病皮膚潰瘍患者的臨床綜合護(hù)理中，自體血小板凝膠治療具有較好的應(yīng)用效果以及較高的安全性，能夠有效填補(bǔ)創(chuàng)面缺損，治療潰瘍竇道，臨床療效較佳。