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        共同照護(hù)模式在糖尿病患者管理的研究進(jìn)展

        2021-12-09 08:15:09李爽旗蒙連新王焬圣韋素雨韋惠云
        糖尿病新世界 2021年10期
        關(guān)鍵詞:醫(yī)生社區(qū)糖尿病

        李爽旗,蒙連新,王焬圣,韋素雨,韋惠云

        1.右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,廣西百色 533000;2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部,廣西百色 533000;3.民族衛(wèi)生學(xué)校臨床教學(xué)一組,廣西百色 533000

        糖尿?。―M)是一種終生性危害性疾病,它主要是由于患者的胰島素?zé)o法正常分泌所造成的,且發(fā)病速度慢,是一種慢性疾病,在臨床上,其主要的特征包括患者血糖濃度過高,同時(shí)患者還伴有蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪等代謝異常,僅僅通過藥物的治療作用難以對(duì)糖尿病的血糖進(jìn)行控制,同時(shí)還需要對(duì)患者進(jìn)行多方面的干預(yù),例如管控運(yùn)動(dòng)量、飲食量以及定期監(jiān)測(cè)血糖等。目前我國(guó)糖尿病患者面對(duì)的最主要問題是缺乏專業(yè)的日常指導(dǎo)和管理,而相關(guān)管理人員主要都將目光投入到如何快速的治療糖尿病上。在2016年的《分級(jí)診療和共同照顧與糖尿病管理》演講報(bào)告中,肖建中教授曾提到我國(guó)的糖尿病患者的控制達(dá)標(biāo)率還不足一半,在血糖控制這一方塊,我國(guó)的管理工作做的還不夠到位。諸多國(guó)際指南提出,許多相關(guān)糖尿病的專業(yè)科學(xué)團(tuán)隊(duì)都建議需要在日常生活中持續(xù)性地進(jìn)行糖尿病健康管理,同時(shí)還要號(hào)召?gòu)V大患者積極的配合,這是一個(gè)長(zhǎng)期持久的過程,因此共同照護(hù)模式成為了能為糖尿病患者帶來最大益處的管理模式。當(dāng)前,有關(guān)糖尿病的共同照護(hù)方面正處于發(fā)展階段,有關(guān)這方面的研究也越來越多?;诖?,該文圍繞如何開展共同照顧模式進(jìn)行糖尿病的管理展開了相關(guān)研究并加以綜述。

        1 共同照護(hù)模式概念

        1.1 國(guó)內(nèi)外糖尿病管理現(xiàn)狀

        以醫(yī)院為主的DM管理模式。在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行護(hù)理、治療等活動(dòng)的DM管理模式。在進(jìn)行管理時(shí)以醫(yī)生、專科護(hù)士以及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)為中心。這種以醫(yī)生為中心的管理模式起源于我國(guó)的20世紀(jì)90年代末期[1]。目前我國(guó)患者比例相對(duì)較大,這種模式非常適合我國(guó)的現(xiàn)狀管理,取得了廣泛的應(yīng)用。在這樣的DM管理模式中,DM管理團(tuán)隊(duì)、主治醫(yī)師以及管理護(hù)士起著主導(dǎo)作用,而DM患者則是被動(dòng)的接受。由于當(dāng)前我國(guó)的醫(yī)護(hù)工作者人數(shù)明顯低于患者人數(shù),醫(yī)護(hù)人員的工作量大,因此面診的時(shí)間有限,大部分患者很少與醫(yī)生接觸。此外,患者和醫(yī)生的時(shí)間差異等因素,患者每次面診不同的醫(yī)生的概率較大,治療過程易出現(xiàn)銜接中斷的現(xiàn)象,從而導(dǎo)致血糖控制與預(yù)期效果偏差較大。目前,我國(guó)在糖尿病??谱o(hù)理人員的培訓(xùn)這一方面是比較欠缺的,關(guān)于對(duì)糖尿病患者健康教育方面的工作做得也不盡人意。因此,患者缺乏對(duì)疾病知識(shí)的深入了解,在治療時(shí),依從性差的患者占很大一部分。

        以社區(qū)為主的DM管理模式。該類模式主要以當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的衛(wèi)生服務(wù)中心作為主導(dǎo),相關(guān)人員對(duì)當(dāng)?shù)氐腄M患者進(jìn)行隨訪、查體等以此建立健康檔案,并對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)量、飲食以及藥物治療和血糖監(jiān)測(cè)等進(jìn)行集中規(guī)范化的教育指導(dǎo)。20世紀(jì)末21世紀(jì)初,以社區(qū)為主的DM管理模式最早在我國(guó)盛行,此種模式有一定的優(yōu)勢(shì),其主要表現(xiàn)在:①患者的就診地點(diǎn)由原來的醫(yī)院變?yōu)樯鐓^(qū),就診較以往更方便;②社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生與患者的關(guān)系更為熟悉,患者對(duì)醫(yī)生的依從性相對(duì)更高,更易管理。然而仍然存在一系列問題,主要在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)生缺乏相關(guān)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn),社區(qū)醫(yī)院里的醫(yī)療資源相對(duì)上級(jí)醫(yī)院較匱乏。若患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的糖尿病癥狀及并發(fā)癥,仍需轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。另一方面,大部分社區(qū)醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制未成熟,很多時(shí)候患者的治療因此出現(xiàn)脫節(jié),同時(shí)社區(qū)人口呈現(xiàn)老齡化、社區(qū)醫(yī)生普遍學(xué)歷水平偏低等,導(dǎo)致管理水平得不到提升。

        醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式。1994年來自英國(guó)阿伯丁大學(xué)的“醫(yī)院-社區(qū)共同照護(hù)團(tuán)隊(duì)”提出了醫(yī)院-社區(qū)一體化管理的模式[2]。在這種模式下,綜合醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將集中收納DM患者,并進(jìn)行共同管理。其中兩級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診以及信息互通共享等協(xié)作服務(wù),針對(duì)患病程度不同的患者,提供成本相對(duì)較低、連續(xù)性較強(qiáng)的預(yù)防和治療模式,同時(shí)為了達(dá)到有效的治療效果,各級(jí)工作人員在一定的空間和時(shí)間內(nèi)全面相互合作[3]。在我國(guó),2007年,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院第一個(gè)開展了醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式,在這種管理模式下,醫(yī)院和社區(qū)各自的職責(zé)均被明確規(guī)定,患者的診斷、治療等在上級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間緊密銜接。雖然,隨后的幾年,我國(guó)其他地區(qū)如北京、浙江等地也逐步開展了醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式,但因管理模式的內(nèi)容地域、時(shí)間等差異,管理效果并未達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

        DM自我管理模式。DM自我管理模式,指的是患者與醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作,一起對(duì)DM開展管理。醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo),患者從“被動(dòng)”轉(zhuǎn)化為“主動(dòng)”,自我開展有效的飲食、運(yùn)動(dòng)等方面管理,嚴(yán)格按照醫(yī)生建議服用藥物,并定期進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)[4]。該模式的提出,為當(dāng)前DM患者數(shù)量不斷增加以及醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療資源不足的情況提供了幫助,但只能作為其他管理模式的輔助不可取代。該模式成為其他模式的一部分,必須要不斷完善社區(qū)DM相關(guān)防治手段。對(duì)于該模式來說,最重要的是需要患者能夠自律。這需要社區(qū)醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院的健康教育工作做到位,DM自我管理模式能夠順利地發(fā)展,幫助患者建立糖尿病交流群可作為有效手段之一,患者之間通過相互監(jiān)督、交流等來促進(jìn)自我管理,進(jìn)而更好地控制疾病發(fā)展。

        共同照護(hù)模式。目前,不同國(guó)家和地區(qū)結(jié)合自身實(shí)際情況都在實(shí)施上述四種模式,在這一大背景下近5年來我國(guó)也逐漸引進(jìn)了共同照護(hù)模式,目前在部分較發(fā)達(dá)的城市得到了實(shí)施,且效果顯著[5-6],有效地減少了患者自身的情緒障礙及提高了自我管理能力[7]。當(dāng)前,共同照護(hù)模式在很多慢性疾病的管理中有了很好的應(yīng)用效果,例如結(jié)核、妊娠期婦女等管理。共同照護(hù)網(wǎng)(diabetes share Pa即network,Dscn)也稱為共同照護(hù)模式,指的是聯(lián)合家庭學(xué)科醫(yī)師和專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的力量,旨在為廣大慢性患者指定有效的照護(hù)管理方案,加強(qiáng)各種咨詢的聯(lián)結(jié),讓廣大群眾可以享受咨詢共享帶來的方便,使得整個(gè)照護(hù)體系更加系統(tǒng)規(guī)范化[8],它能夠讓患者得到較為連續(xù)的醫(yī)護(hù)支持以及健康管理,使患者的生活質(zhì)量因此提高,也使醫(yī)療體系對(duì)患者的管理更加高效,衛(wèi)生資源的利用效率也因此得到明顯提升。

        1.2 共同照護(hù)模式的歷程

        1994年,英國(guó)一位學(xué)者Hickman等[9]最先提出了共同照護(hù)模式的概念,同時(shí)定義了組成其模式的五個(gè)大因素,即社區(qū)醫(yī)院、基礎(chǔ)的溝通方式、聯(lián)系群、共同照護(hù)的記錄本、網(wǎng)絡(luò)郵件。在整個(gè)亞洲范圍,臺(tái)灣地區(qū)率先在糖尿病管理方面引進(jìn)了共同照護(hù)模式,其目的是為了盡可能減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率。在探索的過程中,它們不僅獲得了巨大的成就,同時(shí)還積累了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)。1990年,糖尿病團(tuán)隊(duì)模式開始出現(xiàn),為了能夠培養(yǎng)更多的糖尿病專業(yè)人員,1996年成立了“糖尿病衛(wèi)教學(xué)會(huì)”[10],在廣大營(yíng)養(yǎng)師以及護(hù)理衛(wèi)教師的共同努力下,糖尿病衛(wèi)教學(xué)會(huì)發(fā)展出了許多適合不同患者的衛(wèi)教模式,建立了相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估方案,以及標(biāo)準(zhǔn)化的作業(yè)流程,使得結(jié)果更加資訊化,幫助廣大糖尿病患者擺脫疾病的困擾,邁向更健康的生活。同時(shí),為了使糖尿病團(tuán)隊(duì)在社區(qū)范圍內(nèi)更加龐大,2001年開始衛(wèi)教管理費(fèi)用納入了醫(yī)保,從此“糖尿病共同照護(hù)模式”開始廣泛推廣[11]。

        1.3 糖尿病共同照護(hù)模式理念

        共同照護(hù)模式的重心不僅僅是體現(xiàn)“共同照護(hù)”,更是一種針對(duì)患者所制定的全程終身管理模式。主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①構(gòu)建的共同照護(hù)體系是以糖尿病患者為中心的,所有人員的所有工作都是圍繞著糖尿病患者來展開的,整套方案充分考慮到患者的生活習(xí)慣、文化背景以及心理狀態(tài)實(shí)際情況,合情合理,具有高度可操作性,確保衛(wèi)教內(nèi)容能夠在患者身上得到有效執(zhí)行。讓患者能夠平穩(wěn)地控制血糖,讓患者掌握與糖尿病有關(guān)的健康教育知識(shí),教會(huì)患者如何正確的進(jìn)行自我管理,改善患者的心態(tài)等,這是共同照護(hù)模式的短期目標(biāo)。②中期目標(biāo)在于幫助患者達(dá)到合理的體質(zhì)量指標(biāo)、新陳代謝指標(biāo)等,保持健康良好的生活和良好的心理狀態(tài)。③長(zhǎng)期目標(biāo)在于改善患者的整體健康水平,讓患者不再受糖尿病困擾,降低各類并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在共同照護(hù)模式下,患者不會(huì)再感到糖尿病給生活帶來的是無盡的壓力,并愿意與醫(yī)護(hù)人員一起參與到護(hù)理治療中。共同照護(hù)團(tuán)隊(duì)除了醫(yī)生、護(hù)理人員之外還包括咨詢?nèi)藛T、藥師、檢驗(yàn)師、營(yíng)養(yǎng)師等[12],在上述團(tuán)隊(duì)的密切配合下,對(duì)患者完成高質(zhì)量的共同照護(hù)[13],為患者帶來全方位的呵護(hù)。

        2 共同照顧模式流程

        2.1 衛(wèi)教評(píng)估

        首先要開展患者最近七天內(nèi)的行為評(píng)估。具體分為七個(gè)方面:飲食健康、運(yùn)動(dòng)與活動(dòng)情況、近期使用藥物情況、血糖監(jiān)測(cè)水平、健康調(diào)試、高血糖和低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及降低危險(xiǎn)因子等。開展衛(wèi)教評(píng)估與普通研究中的質(zhì)性訪談相似,其中有幾個(gè)需要特別注意的地方:①在開展評(píng)估時(shí),醫(yī)護(hù)人員一定要有耐心和細(xì)心聆聽患者的言語(yǔ),與患者保持互動(dòng),讓患者感到被理解,減少患者由于緊張或者其他原因產(chǎn)生的焦躁,從而表達(dá)出最真實(shí)情況。②在問話時(shí)要引導(dǎo)患者講述近期情況,切不可輕易地給出建議。③在問話過程中,要學(xué)會(huì)適時(shí)進(jìn)行總結(jié),與患者保持溝通,鼓勵(lì)與支持患者大膽地表達(dá)出真實(shí)情況。最后,切忌在問話過程中出現(xiàn)任何過激的語(yǔ)言,針對(duì)患者的回答,首先要給予肯定,再?gòu)膫?cè)面給予患者相關(guān)建議,為患者定制后期目標(biāo)。

        2.2 目標(biāo)制定

        在制定目標(biāo)時(shí)要學(xué)會(huì)靈活變通,對(duì)于患者來說正確的目標(biāo)是非常重要的,指定的目標(biāo)要具體且可行,同時(shí)還需要確保時(shí)間可行性。制定目標(biāo)要結(jié)合患者的自身情況,結(jié)合患者的實(shí)際需求。充分結(jié)合上述七項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容,目標(biāo)不一定要非常完美,但一定要有可實(shí)現(xiàn)性。制定糖尿病患者自我管理方案沒有一個(gè)固定的準(zhǔn)則,需要制定者以及患者雙方結(jié)合實(shí)際情況靈活變通。

        2.3 行為改變

        在制定明確的目標(biāo)之后,需要患者在行為上進(jìn)行改變,患者要發(fā)揮主動(dòng)性開展有效的自我管理,這一過程醫(yī)護(hù)人員也要全程跟蹤給予幫助,在臺(tái)灣地區(qū),除了有一些一對(duì)一的衛(wèi)生指導(dǎo),還發(fā)展出了小組、小團(tuán)體教育,將手掌法則應(yīng)用到患者行為改變當(dāng)中,利用相關(guān)實(shí)物模型作為參照,加深患者記憶。其中對(duì)于行為改變有明顯作用的一項(xiàng)措施就是共享門診的開展[14],一個(gè)共享門診中,一般包含6~10位糖友,讓醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與患者在90 min之內(nèi)相互學(xué)習(xí)。共同分享自己的故事以及有用的學(xué)習(xí)方法,與糖友相互交流、相互鼓勵(lì),分享控糖的經(jīng)驗(yàn)。

        2.4 隨訪評(píng)估

        行為改變不是短期就能完成的,需要進(jìn)行長(zhǎng)期的跟隨調(diào)訪,并持續(xù)性開展評(píng)估,長(zhǎng)期隨訪對(duì)于各種慢性病的管理效果顯著[15-16],在固定的時(shí)間段內(nèi)系統(tǒng)會(huì)提醒衛(wèi)教師對(duì)患者進(jìn)行隨訪,讓患者定期進(jìn)行復(fù)診,在臺(tái)灣瑞京有科學(xué)的胰島素隨訪軟件幫助共同照護(hù)模式開展[17],系統(tǒng)預(yù)先設(shè)定適當(dāng)頻率的隨訪提醒,并且可以記錄每次隨訪的回訪問題,這樣在每次隨訪時(shí)都能夠追蹤到以往的問題。

        3 共同照顧模式在行為改變中的應(yīng)用及價(jià)值

        在臺(tái)灣地區(qū),醫(yī)院會(huì)為每位確診糖尿病的患者發(fā)放《糖尿病護(hù)照》,并要求每位患者在就診時(shí)都要帶上。糖尿病“護(hù)照”中主要包含一些患者的基本信息,以及就診的醫(yī)院醫(yī)生、緊急聯(lián)絡(luò)人聯(lián)系方式和各種需要控制的標(biāo)準(zhǔn)(主要包括飯前飯后的血糖含量、尿蛋白、三酰甘油以及總膽固醇等)[16],“護(hù)照”記錄了患者完整的個(gè)人基本資料,并將其作為今后病歷跟蹤的依據(jù)。檢查患者是否有出現(xiàn)糖尿病的一系列并發(fā)癥狀,例如視網(wǎng)膜病變、心臟病以及腎臟功能損傷等,并安排專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行跟蹤記錄。使用“護(hù)照”不僅幫助患者和醫(yī)生更好的了解糖尿病的實(shí)時(shí)情況,還能對(duì)患者起到督促作用,讓患者更加堅(jiān)定的實(shí)現(xiàn)指定的目標(biāo)。在上述條件下,達(dá)到有效控制糖尿病的目的,不僅使得患者生活質(zhì)量得到改善,還能夠很大程度的降低醫(yī)療和社會(huì)成本費(fèi)用。臺(tái)灣地區(qū)有關(guān)研究人員提出了新型的ABCDEFG全攻略,其涉及多個(gè)指標(biāo),包括血壓、膽固醇、藥物、足底、眼睛等,相關(guān)人員還對(duì)每一項(xiàng)做出了詳細(xì)的注意事項(xiàng)說明以及建議。在北京第一附屬醫(yī)院就實(shí)行了共同照護(hù)門診[18],其主要組成有醫(yī)生、護(hù)理教育師、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)師以及運(yùn)動(dòng)管理師和線上管理人員,以患者作為中心設(shè)計(jì)科學(xué)合理的流程,患者在醫(yī)院內(nèi)以及在線上都可進(jìn)行有效的自我管理,幫助患者提高自我管理能力。

        在共同照護(hù)模式出現(xiàn)之前,醫(yī)生往往會(huì)提前整合好營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)師、護(hù)理師以及自己的治療方案,并傳達(dá)給患者。一般自制力強(qiáng)的患者可能會(huì)長(zhǎng)期堅(jiān)持下去,一些長(zhǎng)期居家或者記憶力不好的患者很快就會(huì)忘記醫(yī)生所說,逐漸忘記自我照護(hù),最終患者得不到科學(xué)有效的長(zhǎng)期管理,導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率持續(xù)升高。

        采用共同照護(hù)模式,可對(duì)患者進(jìn)行永久性的照護(hù),將“共同照護(hù)、長(zhǎng)期維護(hù)、跟蹤治療、想患者所想以及以患者滿意為宗旨”的管理模式完美呈現(xiàn),廣大糖尿病患者敢于邁出第一步嘗試全新的治療方案,盡可能的配合醫(yī)療工作者,這也是對(duì)自己健康負(fù)責(zé)的又一表現(xiàn)。采用共同照護(hù)模式,并不僅僅使??谱o(hù)理人員培訓(xùn)加強(qiáng)和專業(yè)知識(shí)提高了,更多的是各個(gè)專業(yè)護(hù)理人員齊心協(xié)力,讓患者時(shí)刻感覺到自己是共同照護(hù)團(tuán)隊(duì)中的中心,更愿意主動(dòng)參與到糖尿病的自我護(hù)理中,戰(zhàn)勝疾病的信心也明顯得到了提升。

        4 共同照顧模式在糖尿病患者管理的研究進(jìn)展

        近些年來,關(guān)于共同照顧模式在糖尿病患者管理方面發(fā)表的文獻(xiàn)有不少。

        謝月華等[19]探討了醫(yī)共體同質(zhì)化共同照顧模式在糖尿病管理中的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)通過這種模式,患者可以通過在自我護(hù)理學(xué)校學(xué)習(xí)、家庭隨訪、微信群等來接受不間斷的與糖尿病護(hù)理有關(guān)的健康教育,進(jìn)而提升了自身對(duì)疾病的認(rèn)知率,自我管理意識(shí)也明顯增強(qiáng),血糖控制能力也因此提升。

        林琳等人[5]探討了共同照護(hù)門診對(duì)2型糖尿病患者健康管理的效果評(píng)價(jià),其指出了在共同照護(hù)過程中,互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)管理以及移動(dòng)醫(yī)療的重要性,林琳等人認(rèn)為其讓院外管理能夠更好地實(shí)現(xiàn),同時(shí)和普通護(hù)理相比,接受共同照護(hù)的糖尿病患者的復(fù)診率明顯提高,而且也更規(guī)律。

        劉艷麗等[20]以妊娠糖尿病患者這一特殊人群為研究對(duì)象,探討了醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師的共同照護(hù)對(duì)患者的影響,指出了共同照護(hù)后,患者出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局及新生兒不良結(jié)局的概率明顯降低了許多。

        趙心語(yǔ)等[21]借鑒了國(guó)內(nèi)外的一些管理模式經(jīng)驗(yàn),并以老年糖尿病患者為研究對(duì)象,構(gòu)建了“共同參與型”老年糖尿病患者健康管理模式。

        李昂等[22]探討了基于跨理論模型實(shí)施糖尿病共同照護(hù)的線上管理效果觀察,并指出,在共同照護(hù)過程中,線下干預(yù)需結(jié)合短期的線上管理能夠更好地對(duì)患者的行為進(jìn)行糾正,從而達(dá)到更好的糖尿病水平控制效果。

        5 展望

        共同照護(hù)模式,不僅幫助患者恢復(fù)健康,同時(shí)還 實(shí)現(xiàn)了糖尿病管理的標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一性以及連續(xù)性[19],在糖尿病患者中的應(yīng)用有顯著價(jià)值。共同照護(hù)模式是一種醫(yī)生與患者雙贏的模式,患者實(shí)現(xiàn)了身體健康的恢復(fù),在情緒上的障礙也降低了不少,患者的醫(yī)療費(fèi)用也因此減少了許多,醫(yī)院也因此獲得了良好的聲譽(yù)。目前,共同照護(hù)模式在不斷優(yōu)化升級(jí),需要廣大團(tuán)隊(duì)成員 協(xié)同合作共同努力,將治療 糖尿病工作做得更好,在實(shí)踐中 不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合實(shí)際做出正確的改變。

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