張亞萍

廈門市婦幼保健院產(chǎn)科五區(qū)，福建廈門 361000

妊娠期糖尿病(GDM)為臨床上發(fā)病率較高的一種妊娠期并發(fā)癥，多發(fā)生在妊娠中晚期，被定義為患者于妊娠后第一次出現(xiàn)程度不一的糖耐量異常，飲食明顯調(diào)整、運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重缺乏是誘發(fā)該病的主要因素[1-3]。在世界各國(guó)報(bào)道的GDM發(fā)生率為1%～14%，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)生率為1%～5%，近些年有顯著上升趨勢(shì)。多數(shù)GDM患者在產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)提升。該病也可能誘發(fā)新生兒巨大兒、窒息及產(chǎn)婦子癇等諸多不良結(jié)局。飲食控制為當(dāng)下臨床常用于GDM患者的基礎(chǔ)療法，既往有研究指出[4-5]，對(duì)GDM患者進(jìn)行科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有益于改善其圍生期結(jié)局。該次研究納入2018年4月—2020年2月收治的70例GDM患者資料，比較常規(guī)護(hù)理、圍生期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選擇在該院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的70例GDM產(chǎn)婦為研究對(duì)象，分為對(duì)照組、研究組，每組35例。對(duì)照組年齡22～38歲，平均（26.8±2.6）歲；孕周33～40周，平均（37±2）周；其中初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦22例；孕次2～4次，平均為（3±1）次；體質(zhì)量55～78 kg，平均（63.7±7.0）kg。研究組年齡23～40歲，平均（27.1±2.5）歲；孕周34～39周，平均（36±2）周；其中初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦20例；孕次1～5次，平均（3±1）次；體質(zhì)量54～80 kg，平均（64.5±7.3）kg。兩組患者以上資料經(jīng)比較分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠期糖尿病國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2011年）[6]；②甲狀腺功能正常；③孕前3個(gè)月中未曾使用可能有干擾機(jī)體糖脂代謝過(guò)程的藥物；④單胎妊娠；⑤檢查確認(rèn)產(chǎn)道正常；⑥不合并基礎(chǔ)性疾??；⑦該次研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情參與，并簽署了《知情同意書》。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有吸煙史者；②人工受精者；③肝腎功能嚴(yán)重異常者；④孕前確定有糖尿病、高血壓者；⑤精神病類家族史者等。

1.3 方法

對(duì)照組產(chǎn)婦接受常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，包括飲食指導(dǎo)、健康教育、運(yùn)動(dòng)療法、定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖以及新生兒護(hù)理等，一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)異常情況則及時(shí)上報(bào)主治醫(yī)師，協(xié)同給予對(duì)癥處理。研究組在此基礎(chǔ)上實(shí)施圍生期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)師全過(guò)程參與，結(jié)合患者身高、體質(zhì)量及體脂含量等指標(biāo)檢查結(jié)果，科學(xué)測(cè)評(píng)患者的日常飲食習(xí)慣、口味偏好及文化程度等，對(duì)患者進(jìn)行24 h回顧性營(yíng)養(yǎng)膳食調(diào)查，結(jié)合患者實(shí)際狀況擬定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。方法如下。

①免費(fèi)為患者發(fā)放低血糖生成指數(shù)（GI）宣傳手冊(cè)。確保該組所有產(chǎn)婦能對(duì)低GI食物的類型有較全面認(rèn)識(shí)，鼓勵(lì)患者結(jié)合飲食偏好科學(xué)選擇食物并擬定營(yíng)養(yǎng)方案，認(rèn)真傾聽來(lái)自營(yíng)養(yǎng)師的建議，合理搭配主食、水果等。主食盡量選擇加工次數(shù)少的粗糧，煮過(guò)的玉米面粥等，也要攝入適量干豆類食物、奶制品及葡萄、柚子等水果。

②科學(xué)控制熱量。結(jié)合患者真實(shí)體質(zhì)量、身高、標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量與運(yùn)動(dòng)量測(cè)算出總熱量。依照《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[7]（2010版）做出的提議，不僅要確保孕婦與胎兒能量的需求，并且要盡量將血糖維持在正常區(qū)間內(nèi)。結(jié)合患者所處妊娠期的差異性，科學(xué)設(shè)定熱量。比如針對(duì)4～6個(gè)月的孕中期患者，熱量供給每天增加627～836 kJ，而7～9個(gè)月孕晚期患者熱量每天增加值為836～1 464 kJ。結(jié)合患者總熱量攝入情況測(cè)算出三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)應(yīng)的熱卡數(shù)，依照不同營(yíng)養(yǎng)物產(chǎn)熱量的差異，測(cè)算出不同營(yíng)養(yǎng)成分所需的重量，擬編出標(biāo)準(zhǔn)化飲食譜。

③科學(xué)調(diào)整用餐頻次。引導(dǎo)患者遵照少食多餐的原則（每天以6～8餐為宜），推薦將進(jìn)餐時(shí)間設(shè)定在早晨、中午、下午及臨睡前。嚴(yán)禁采用饑餓療法或者餐間出現(xiàn)吃零食等不良行為。

④注意給予足量的微生物、微量元素及無(wú)機(jī)鹽，每天確保鐵劑、鈣劑補(bǔ)充量適宜。

⑤中醫(yī)食療。提倡GDM患者盡量食用有降糖功效的食物，比如山藥、芋頭、洋蔥等蔬菜對(duì)餐后血糖水平上升過(guò)程有較好的抑制作用，配制山楂薄荷茶（鮮薄荷，山楂比例為10∶3，煎水代茶經(jīng)常，1次/d）指導(dǎo)患者合理飲用，菊花山楂茶（山楂，杭菊比例為1∶1，稍煎后代茶飲，1次/d）有降血糖、降血脂的作用。

⑥術(shù)后營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 生產(chǎn)后24 h內(nèi)嚴(yán)格控制患者胰島素的注射量，推薦使用5 g糖配制1 U的正規(guī)胰島素；營(yíng)養(yǎng)師結(jié)合患者血糖及尿糖檢測(cè)結(jié)果嚴(yán)格控制葡萄糖用量，一般情況下如果患者尿糖呈陰性，則可給予其100～200 mL 10%葡萄糖靜脈推注治療，規(guī)避產(chǎn)婦分娩后出現(xiàn)低血糖癥狀表現(xiàn)。進(jìn)入恢復(fù)期以后提倡高熱量飲食，每天進(jìn)食次數(shù)控制為4次，確保產(chǎn)婦攝入充足的蛋白質(zhì)，并攝入適量的脂肪與碳水化合物，同時(shí)要告知產(chǎn)婦少食用堅(jiān)果。

1.4 觀察指標(biāo)

分別記錄各組產(chǎn)婦、新生兒不良結(jié)局發(fā)生情況。于治療前后分別檢測(cè)各組空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦、新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

在產(chǎn)婦、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)上，研究組均低于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦、新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組血糖及血脂水平比較

護(hù) 理 前，兩 組GDM患 者FPG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，各組患者的FPG、TG、TC、LDL-C水平均低于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），和對(duì)照組相比較，研究組患者FPG、TG、TC水平更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后血糖及血脂水平比較

3 討論

糖尿病是臨床上發(fā)病率較高的一組以高血糖為主要特征的代謝性疾病，胰島素分泌缺陷或者其生物作用遭受損傷是引起高血糖的主要原因，機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，可以對(duì)視網(wǎng)膜、腎臟、心臟等多個(gè)組織或器官形成慢性損傷，對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅[8-9]。當(dāng)下人們經(jīng)濟(jì)條件有很大改善，生活方式出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)變，糖尿病患者數(shù)目有逐年上升的趨勢(shì)，有流行病學(xué)調(diào)查資料記載[10-11]，我國(guó)20歲以上成人糖尿病患病率達(dá)到了9.7%，糖尿病已經(jīng)成為威脅國(guó)民身體健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。在臨床上，GDM主要是指妊娠以后出現(xiàn)的糖尿病，合并糖尿病的產(chǎn)婦妊娠期間發(fā)生妊娠高血壓糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，因?yàn)镚DM孕婦抗胰島素能力較強(qiáng)，妊娠期間很容易導(dǎo)致機(jī)體血糖出現(xiàn)顯著變化，故而為保證母嬰健康安全，針對(duì)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的GDM患者，在圍生期一定要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)[12]。

既往有研究指出[13]，在產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)前實(shí)施相應(yīng)的胰島素藥物治療干預(yù)，能將血糖控制在5.5～1.0 mmol/L范圍內(nèi)，可減輕對(duì)產(chǎn)婦及胎兒形成的不良影響。加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，告知產(chǎn)婦多攝入優(yōu)質(zhì)蛋白、低糖及營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，不僅能起到降低胎兒血糖，也能減少羊水量。此外，GDM產(chǎn)婦容易出現(xiàn)免疫功能障礙，為規(guī)避胎膜早破情況，應(yīng)幫助其控制血糖水平，降低對(duì)外周小血管細(xì)胞的破壞，提高免疫水平，進(jìn)而有效控規(guī)避多種不良影響[14]。也要關(guān)注GDM產(chǎn)婦血糖持續(xù)上升狀態(tài)對(duì)新生兒造成的不良影響，比如因體內(nèi)脂肪沉積出現(xiàn)巨大兒等。在該次研究中，研究組產(chǎn)婦、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率依次為5.7%、8.6%，優(yōu)于對(duì)照組的22.8%、28.6%（P＜0.05），提示對(duì)GDM產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)圍生期實(shí)施營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，有益于降低產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，能較明顯地改善母嬰結(jié)局。剖宮產(chǎn)推行圍生期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，依照GDM產(chǎn)婦體質(zhì)狀態(tài)與飲食偏好擬定于調(diào)整方案，確保產(chǎn)婦血糖能恢復(fù)至正常水平?？崭寡牵‵PG）是指隔夜空腹（至少8～10 h沒有進(jìn)任何食物，飲水除外）后，早餐前采血檢測(cè)出的血糖值，是糖尿病臨床檢查診斷中的常用指標(biāo)，其能較真切地呈現(xiàn)出機(jī)體胰島細(xì)胞功能[15]。在該次研究中，護(hù)理后，研究組產(chǎn)婦FPG為（7.1±0.6）mmol/L，低于同期對(duì)照組的（8.2±0.9）mmol/L，提示營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)降糖作用顯著。另外，干預(yù)后，研究組患者TG、TC水平更低于對(duì)照組。TG是血脂檢測(cè)中的重要指標(biāo)，高TG通常和糖尿病等疾病存在相關(guān)性，通常屬于繼發(fā)性疾病；人體的TG由兩個(gè)來(lái)源途徑，一是肝臟合成，占70%～80%；另一個(gè)是飲食攝入，占20%～30%，在臨床上高膽固醇與糖尿病通常同時(shí)出現(xiàn)，故而營(yíng)養(yǎng)護(hù)理不僅能降糖，還能改善機(jī)體高血脂狀態(tài)，有益于改善患者身體健康水平。

李娜[16]為闡明飲食管理指導(dǎo)對(duì)GDM產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的改善作用，選擇50例接受飲食管理指導(dǎo)的GDM產(chǎn)婦為觀察組，85例進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的GDM產(chǎn)婦為對(duì)照組，結(jié)果表明，試驗(yàn)組產(chǎn)婦羊水過(guò)多、產(chǎn)后出血、妊娠高血壓、胎膜早破發(fā)生率依次為2.0%、0.0%、5.0%、2.0%，低于對(duì)照組14.1%、10.6%、30.6%、4.7%；試驗(yàn)組新生兒巨大兒、早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率分別為6.0%、8.0%、4.0%、2.0%，低于對(duì)照組23.5%、22.4%、21.1%、4.7%（P＜0.05）。李娜指出，飲食指導(dǎo)管理能改善GDM產(chǎn)婦結(jié)局，應(yīng)該將其作為一項(xiàng)必要的產(chǎn)科護(hù)理措施實(shí)施，該文與其研究結(jié)論有一定契合點(diǎn)。

綜上所述，臨床針對(duì)GDM產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)圍生期推行營(yíng)養(yǎng)護(hù)理方案，和常規(guī)護(hù)理相比，能更有效調(diào)控患者血糖血脂水平，改善母嬰結(jié)局。