楊春

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院內(nèi)分泌與心血管代謝科，北京 100037

糖尿病腎病(diabetic kidney disease,DKD)是引起老年終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)最主要的病因之一，也是世界各國都非常重視的公衛(wèi)議題[1-3]。老年糖尿病腎病患者多存在多種疾病共存[4]、生理條件衰弱等諸多問題，且由于各種飲食習(xí)慣及家庭社會支持不足等原因，出院后的老年糖尿病腎病患者多存在治療依從性差的情況[5]，對于保障其治療效果和生活質(zhì)量的改善極為不利。該研究收集了2018年8月—2019年9月間該院內(nèi)分泌科接受治療后達到出院標(biāo)準的160例糖尿病腎病患者作為研究對象，旨在探究基于微信管理的院外延續(xù)護理對老年糖尿病腎病患者治療依從性、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院內(nèi)分泌科接受治療后達到出院標(biāo)準的160例糖尿患者作為研究對象。其中，參照組年齡60~76歲，平均（65.3±4.2）歲；男39例、女41例；病程1.5～13年，平均（5.2±1.4）年。觀察組年齡60~78歲，平均（66.8±3.9）歲；男37例、女43例；病程1.5～13年，平均（5.0±1.6）年。兩組患者在性別、年齡等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準：①符合WHO診斷標(biāo)準的糖尿病患者[6]；②年齡≥60歲；③臨床資料完整；④對該研究知情且自愿同意配合；⑤所有研究病例經(jīng)倫理委員會審核并批準。排除標(biāo)準：①存在嚴重認知障礙或精神性疾?。虎跓o法自主使用微信或無家屬配合者；③惡性腫瘤晚期者；④治療期間需服用嚴重影響胰島功能藥物者；⑤因故中途退出研究者。

1.2 方法

兩組干預(yù)時間均為8周。參照組接受常規(guī)出院宣教和家庭電話隨訪的延續(xù)性護理模式，主要包括出院前家庭電話及住址的核實、派發(fā)出院指導(dǎo)手冊、詳盡的用藥說明指導(dǎo)、血糖血壓的檢測方法、飲食指導(dǎo)與禁忌、復(fù)查時間告知及不良事件的及時解答與評估，必要時來院治療等。觀察組在參照組基礎(chǔ)上接受微信群管理的院外延續(xù)性護理，該模式主要有以下部分組成：①成立延續(xù)性健康宣教小組：由多名有從事糖尿病醫(yī)護工作經(jīng)驗在3年以上的醫(yī)護人員組成，并制定多種形式的糖尿病腎病相關(guān)的健康教育指導(dǎo)，內(nèi)容、形式和實施均有小組統(tǒng)一組織制定。②對入組患者建立詳細的電子檔案，包括家庭住址、家庭成員等基本信息以便對患者進行家訪或社區(qū)支持。建立小組成員負責(zé)排班制，并對患者制定微信隨訪時間表。③建立微信交流群，根據(jù)患者不同的文化層次差異定期推送糖尿病腎病相關(guān)的用藥禁忌、飲食營養(yǎng)搭配、心理疏導(dǎo)資料等多種形式（文字、音頻、視頻等）的健康教育知識，及時對患者不良情緒和心理進行疏導(dǎo)，讓患者感受到溫情與陪伴，保持樂觀心態(tài)直面疾病。④微信群內(nèi)鼓勵病友定期參與分享“每日血糖、血壓監(jiān)測打卡”“血糖控制經(jīng)驗一日談”“今日用藥”等形式的趣味活動。⑤定期在群內(nèi)對患者的各種疑問進行解答，提醒患者或家屬嚴格按照規(guī)定的時間到醫(yī)院進行復(fù)查，并邀請其參加患者茶話會及相關(guān)知識的講座。⑥定期進行線上和線下（家訪）等形式的患者用藥情況問答，疾病相關(guān)知識的掌握程度，并及時糾正錯誤的認識和不合理治療情況。⑦與家屬進行有效溝通，強化家屬參與支持。根據(jù)個體化差異，讓家屬更多地參與到患者的合理化運動鍛煉和飲食營養(yǎng)支持中，以提高患者身體素質(zhì)和免疫力。盡可能地使患者配合治療一段時間后轉(zhuǎn)換為自我管理、自主治療。⑧中期考核，每周五對患者存在的某一類問題和在干預(yù)過程中存在的問題進行集中學(xué)習(xí)討論，以便優(yōu)化干預(yù)流程和干預(yù)方法。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療依從性。利用Morisky服藥依從性量表(eight-item morisky medication adherence scale,MMAS-8)[7]對干預(yù)前后兩組患者的用藥依從性進行評估。MMAS-8量表包括8個冠心病用藥依從性相關(guān)的問題，患者的最終得分：<6分、6~8分、>8分，分別表示依從性低、中等、高。

②生活質(zhì)量評定。利用中國心血管患者生活質(zhì)量評定量表(China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)[8]對干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量進行評估，CQQC量表由5個主要部分組成，共20條目?；颊吒鶕?jù)自身情況進行獨立回答，問卷完成時間約為4 min，各個條目根據(jù)患者做出的選項給予相應(yīng)的得分，生活質(zhì)量水平與量表所得分數(shù)成正比。

③干預(yù)滿意率。干預(yù)結(jié)束后就干預(yù)質(zhì)量進行打分，主要包括干預(yù)人員服務(wù)態(tài)度、專業(yè)素養(yǎng)、說話語氣、及時有效性、熱情耐心等五個方面，每項有1~4個等級評分，根據(jù)評分結(jié)果分為不滿意（5~12分）、基本滿意（13~15分）、非常滿意（16~20分）3個等級評價，則滿意率(%)＝(基本滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/被調(diào)查總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組依從性比較

干預(yù)前，兩組患者依從性等級、MMAS-8總分比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)8周后，兩組依從性均有所提高，觀察組依從性等級與參照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，此外干預(yù)8周后觀察組依從性MMAS-8總評分明顯高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后MMAS-8評分情況比較

2.2 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，對兩組患者的CQQC各條目得分及維度總得分進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，觀察組各個條目分數(shù)及總分均高于參照組，且明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分對比[(±s)，分]

表2 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分對比[(±s)，分]

注：a與干預(yù)前比，均P＜0.05

?

2.3 干預(yù)前后兩組滿意情況比較

隨訪結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束后觀察組滿意率明顯高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)滿意率對比[n（%）]

3 討論

隨著人們生活水平的提高，部分不良飲食習(xí)慣依然存在，加上環(huán)境影響等綜合因素，導(dǎo)致糖尿病患病率逐年上升，預(yù)計到2040年全球?qū)⒂?.42億人(10.4%)患有糖尿病[9]，給人們的身心健康帶來極大威脅，也加大了患者家庭及社會的經(jīng)濟負擔(dān)。糖尿病腎病作為一種慢性疾病，其治療是一個長期的過程，在治療過程中易受到多種因素的影響而導(dǎo)致其治療依從性差和治療效果差[10]。隨著我國人口老齡化的加劇，我國老年人口基數(shù)越來越大[11]，老年人群罹患糖尿病腎病也逐年加劇。由于老年人，部分器官功能減退，多存在多病共存如“耳聾眼花”“胃腸道消化功能衰退”等諸多問題，對患者出院后的疾病治療帶來不小挑戰(zhàn)。因此，如何提高老年糖尿病腎病患者出院后的治療依從性是保障治療效果的關(guān)鍵因素，無論從公共醫(yī)療資源的有效利用角度還是患者及其家屬本身均應(yīng)加以重視。

由于電話隨訪失訪率較高且不可視，家訪又費時費力，門診復(fù)查不便利，網(wǎng)絡(luò)平臺服務(wù)的可及性較差，患者多為被動地接受健康信息，缺乏持續(xù)改變健康行為的有效途徑，導(dǎo)致傳統(tǒng)的院后延續(xù)護理效果欠佳[12]。隨著通訊技術(shù)的快速發(fā)展，微信作為一種新興發(fā)展起來的即時通訊工具，已經(jīng)發(fā)展成為人們生活和工作中進行溝通交流必不可少的部分，給人們的工作生活帶來極大便捷。在我國，多數(shù)延續(xù)護理是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括醫(yī)院出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)的隨訪與指導(dǎo)[13]。近年來利用微信平臺對各類疾病開展臨床研究以改善護患關(guān)系、提高患者治療依從性等均收到了較好的應(yīng)用效果[14-15]。糖尿病腎病作為常見的慢性疾病，利用微信這一較為便捷的通訊工具方式對于提高出院后的糖尿病腎病患者的康復(fù)具有較好實用性和適用性。通過開展微信延續(xù)性護理可在低成本的基礎(chǔ)上為出院患者提供了一個多層次、連貫性、系統(tǒng)全面的延伸干預(yù)。該研究表明，相對于常規(guī)的延續(xù)性護理模式，對老年糖尿病腎病患者實施基于微信管理的院外延續(xù)護理不僅可明顯提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量，而且也提高了干預(yù)滿意率，與劉舒婧[16]報道基本一致。這是因為不少老年患者由于家庭原因存在著一定孤單感，出院后通過微信對患者開展治療干預(yù)，可增進患者及其家屬與干預(yù)人員的關(guān)系，醫(yī)患可隨時進行面對面交流，強化了患者對干預(yù)人員的信賴和溫情，進而提高治療依從性和自我管理能力。此外，不少老年患者還存在憶力減退而造成的用藥不及時、誤服，飲食不當(dāng)?shù)惹闆r，通過微信延續(xù)性干預(yù)可對其用藥、飲食情況進行及時督導(dǎo)以降低不合理用藥的情況發(fā)生，也有助于患者及其家屬及時反饋治療進程，進而提高了患者的治療效果和提高生活質(zhì)量。

綜上所述，對老年糖尿病腎病患者實施基于微信管理的院外延續(xù)護理對于改善患者的治療依從性、生活質(zhì)量和提高干預(yù)滿意率均有較好的應(yīng)用效果，值得借鑒。