張悅，陳玉梅，明巖，王多多

齊齊哈爾市第七醫(yī)院肝病二科，黑龍江齊齊哈爾 161006

肝硬化是臨床中較為常見的慢性進(jìn)行性肝病，引起肝硬化的因素較多，大部分肝硬化是由于肝炎發(fā)展進(jìn)化形成的，少部分為酒精性肝硬化等，肝硬化早期無明顯臨床癥狀，晚期主要表現(xiàn)為肝功能損傷，對于肝硬化要及時進(jìn)行治療，治療不及時會引發(fā)消化道出血、糖尿病、腹水等并發(fā)癥，對于患者的生命安全構(gòu)成威脅。肝硬化合并糖尿病后，兩種疾病會相互影響，對于患者的生活質(zhì)量造成較大影響，對于患者進(jìn)行積極治療的同時，輔以科學(xué)有效的護(hù)理方法對于提高治療效果具有積極意義[1]。該院從2019年1月—2020年1月對于收治的肝硬化合并糖尿病患者120例進(jìn)行評判性思維下的護(hù)理干預(yù)，該種護(hù)理方法要求護(hù)理人員在解決護(hù)理問題時要對問題進(jìn)行有效反思及推理，取得了較好的臨床護(hù)理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的肝硬化合并糖尿病患者120例為研究對象，按護(hù)理方法不同隨機(jī)分成兩組，每組60例，觀察組男44例，女16例；年齡32~78歲，平均年齡（57.15±4.78）歲。對照組男43例，17例；年齡34~79歲，平均年齡（57.13±4.74）歲。兩組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合肝硬化合并糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者空腹血糖＞7 mmol/L;③患者及其家屬均自愿簽署研究知情同意書，此次研究活動獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有嚴(yán)重臟器損傷或者基礎(chǔ)性疾??；②凝血功能障礙患者；③認(rèn)知障礙患者；④免疫功能過低患者；⑤存在精神病或者精神病史患者；⑥患者無法與人進(jìn)行正常溝通交流[2]。

1.3 方法

對于對照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，具體護(hù)理內(nèi)容：①飲食指導(dǎo)。護(hù)理人員對于患者的飲食方案要進(jìn)行必要指導(dǎo)和監(jiān)控，要求患者多食用高熱量、低脂肪、高蛋白類的食物，幫助患者養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，按時進(jìn)食，多食用新鮮蔬菜水果。②用藥指導(dǎo)。護(hù)理人員要叮囑患者按時服藥，對于藥的服用劑量、方法、次數(shù)等向其詳細(xì)講解，幫助其養(yǎng)成按時服藥的好習(xí)慣。③健康宣教。護(hù)理人員要主動將疾病的相關(guān)知識、治療方法等向患者進(jìn)行宣講，幫助其對于疾病有基本認(rèn)識，提高治療依從度。對于觀察組患者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行評判性思維指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理干預(yù)內(nèi)容如下。

1.3.1 評判性思維能力的訓(xùn)練 大部分護(hù)理人員在日常護(hù)理工作中工作積極性較低，臨床應(yīng)變能力不足，當(dāng)出現(xiàn)突發(fā)護(hù)理問題時無法使用評判性思維思考解決護(hù)理問題。要加強(qiáng)護(hù)理人員對于評判性思維護(hù)理干預(yù)能力培訓(xùn)，讓其了解評判性思維護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)特點(diǎn)，應(yīng)用優(yōu)勢等，讓其將該種思維模式應(yīng)用到臨床護(hù)理工作中，提高護(hù)理工作效率及護(hù)理效果[3]。

1.3.2 評判性藥物護(hù)理干預(yù) 肝硬化合并糖尿病患者口服降糖藥藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高，對其一般采用皮下注射藥物的方法進(jìn)行治療，皮下注射藥物以外源性胰島素作為首選注射藥物?；颊咴谶M(jìn)行藥物注射后20 min可以進(jìn)行正常進(jìn)食，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者血糖的變化情況及時對于注射胰島素的劑量進(jìn)行有效調(diào)整[4]。護(hù)理人員對患者的各項生命指標(biāo)數(shù)據(jù)要進(jìn)行密切監(jiān)測，觀察患者注射藥物后是否存在不良反應(yīng)情況，對于患者的血糖變化情況也要密切關(guān)注，防止患者出現(xiàn)低血糖情況對于肝臟造成進(jìn)一步損傷[5]。

1.3.3 評價性心理護(hù)理干預(yù) 肝硬化合并糖尿病患者由于其自身病情復(fù)雜，治療難度大，降糖類藥物需要進(jìn)行終身服用，飲食注意事項較多，治療時間較長所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，患者容易出現(xiàn)焦躁、抑郁等不良情緒，治療積極性較低，治療依從度也較差。有效的心理干預(yù)護(hù)理對于提高治療效果具有積極意義，護(hù)理人員要主動與患者進(jìn)行溝通交流，態(tài)度要熱情親切，對于患者提出的問題要耐心傾聽，并給予相應(yīng)的解釋，對于部分情緒較差的患者要給予必要的心理干預(yù)。對于患者要積極鼓勵，幫助其樹立與病魔進(jìn)行斗爭的決心和信心，讓其意識到配合治療的重要性和必要性，提高治療依從度，對于改善患者預(yù)后具有重要作用[6]。

1.3.4 評價性飲食護(hù)理干預(yù) 做好肝硬化合并糖尿病患者的飲食護(hù)理工作具有重要意義，患者在治療期間要做到戒煙戒酒，少食多餐，保證總體營養(yǎng)和熱量的攝入量，禁止食用垃圾性食物?；颊咚秤玫氖澄镆龅礁叩鞍?、高熱量、低脂肪、易消化，可能適當(dāng)多食用一些粗纖維類食物?；颊咴谌粘ｏ嬍持幸獓?yán)格控制葡萄糖和蛋白質(zhì)的攝入量，日常飲食要做到低糖，可以適當(dāng)多食用一些纖維性類食物，患者吃飯時要慢，做到細(xì)嚼慢咽，避免消化道出血情況的出現(xiàn)[7]。

1.4 觀察指標(biāo)

①情緒評價標(biāo)準(zhǔn)：使用SAS焦慮自量表和SDS抑郁自量表對患者的情緒變化情況進(jìn)行評估，總分為0~100分，評分越高證明患者的抑郁和焦慮情況更嚴(yán)重；②生活質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)：使用QOL生活質(zhì)量量表對于患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，其具體包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活4個維度，總分為0~100分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高[8]；③使用調(diào)查問卷表對于患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，具體分為非常滿意、比較滿意、不滿意，護(hù)理總滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/60×100%；④比較兩組患者護(hù)理后空腹血糖和糖化血紅蛋白改善情況；⑤觀察比較兩組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計方法

將收集整理后的兩組患者數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù),計量資料以（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后兩組患者SDS、SAS數(shù)據(jù)評分比較

護(hù)理前兩組SDS、SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后觀察組SDS、SAS評分改善情況要優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 護(hù)理前后兩組患者SDS、SAS評分比較[（±s），分]

表1 護(hù)理前后兩組患者SDS、SAS評分比較[（±s），分]

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2.2 兩組患者護(hù)理滿意度對比

對照組護(hù)理非常滿意率為30%（18/60），比較滿意率為40%（24/60），不滿意率為30%（18/60），總滿意率為70%（42/60）。觀察組護(hù)理非常滿意率為50%（30/60），比較滿意率為45%（27/60），不滿意率為5%（3/60），總滿意率為95%（57/60），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.987，P＜0.05）。

2.3 護(hù)理前后兩組患者QOL評分對比

觀察組護(hù)理前QOL評分為（65.43±8.26）分，護(hù)理后QOL評分為（91.85±8.63）分；對照組護(hù)理前QOL評分為（65.31±8.46）分，護(hù)理后QOL評分為（81.81±8.61）分，兩組患者護(hù)理前對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.079,P=0.938）。兩組護(hù)理后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.380，P＜0.05）。

2.4 護(hù)理前后兩組患者空腹血糖及糖化血紅蛋白對比

觀察組護(hù)理前空腹血糖為（13.31±3.47）mmol/L，糖化血紅蛋白為（8.32±0.98）%，護(hù)理后空腹血糖為（8.24±1.12）mmol/L，糖化血紅蛋白為（6.21±0.96）%。對照組護(hù)理前空腹血糖為（13.28±3.45）mmol/L，糖化血紅蛋白為（8.31±0.96）%，護(hù)理后空腹血糖為（10.98±1.12）mmol/L，糖化血紅蛋白為（7.81±0.91）%，兩組患者護(hù)理前對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.047、0.056,P＞0.05）。兩組護(hù)理后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.400、9.369,P＜0.05）。

2.5 兩組患者并發(fā)癥情況對比

觀察組患者出現(xiàn)肝性腦病3例，消化道出血2例，肝腎綜合征1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%。對照組出現(xiàn)肝性腦病5例，消化道出血5例，肝腎綜合征4例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.675,P=0.031）。

3 討論

大多數(shù)肝硬化合并糖尿病患者不存在糖尿病家族遺傳史，因此其不存在糖尿病“三多一少”的典型性臨床特征，其可能會出現(xiàn)血糖異常升高的情況，這是在肝損傷的基礎(chǔ)上所繼發(fā)形成的，該種疾病被稱為肝性糖尿病。肝硬化合并糖尿病具有病情復(fù)雜、治療難度大、護(hù)理難度大、預(yù)后效果差的特點(diǎn)，患者大多數(shù)需要終身藥物治療并對于飲食進(jìn)行嚴(yán)格控制，患者在治療期間由于病程長、治療難度大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，容易出現(xiàn)消極、抑郁、焦慮等不良情緒，不良情緒的形成對于患者的后續(xù)治療也會造成消極影響，治療依從性較差。肝硬化合并糖尿病會對患者全身的重要器官造成影響，出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥的患者，對于其生命安全也會構(gòu)成威脅，因此患者一旦確診，要積極采取治療措施。對于肝硬化合并糖尿病患者在積極治療的同時，選擇相應(yīng)的護(hù)理措施對于治療也具有重要意義，該種疾病護(hù)理難度較大，常規(guī)護(hù)理方法無法達(dá)到護(hù)理預(yù)期效果，選擇新型、科學(xué)的護(hù)理模式對于肝硬化合并糖尿病患者進(jìn)行護(hù)理是目前護(hù)理界重點(diǎn)研究的課題之一，有效科學(xué)的護(hù)理模式對于整體治療效率的提高具有重要意義[9]。

該院對于收治的肝硬化合并糖尿病患者采用評判性思維下的護(hù)理干預(yù)方法進(jìn)行護(hù)理，取得了較好的臨床護(hù)理效果，評判性思維是指個體在復(fù)雜的環(huán)境中，靈活應(yīng)用自身知識和經(jīng)驗解決問題，并對其進(jìn)行判斷、選擇和假設(shè)，同時在反思的情況下進(jìn)行推理從而做出正確合理的決定，這是一種高級思維模式。護(hù)理人員在評判性思維的要求下可以主動調(diào)動自身工作積極性，有效利用評判性思維解決所遇到的臨床護(hù)理問題，對于遇到的問題能夠進(jìn)行及時的反思和推理，使得護(hù)理工作得到了有效的深化，護(hù)理責(zé)任心明顯增加，護(hù)理工作效率明顯提高。評判性思維下的護(hù)理干預(yù)模式可以盡可能地滿足患者的合理護(hù)理要求，對于患者的臨床治療也會產(chǎn)生積極意義。評判性思維下的護(hù)理干預(yù)首先要培養(yǎng)護(hù)理人員評判性思維護(hù)理能力，通過專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對于評判性思維的認(rèn)知程度，將其合理應(yīng)用到日常護(hù)理工作中，護(hù)理人員在對于患者進(jìn)行必要的用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理，還要重點(diǎn)關(guān)注患者的情緒變化情況，對于部分情緒較差的患者要進(jìn)行必要的心理干預(yù)，糾正其不良情緒，幫助其樹立治療的信心，提高其治療依從度。

研究結(jié)果顯示，觀察組的護(hù)理滿意度要明顯高于對照組，SDS、SAS、QOL評分優(yōu)于對照組，血糖相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)改善情況優(yōu)于對照組，其他并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，證明評判性思維下的護(hù)理干預(yù)模式與常規(guī)護(hù)理方法相比優(yōu)勢明顯，其護(hù)理效果獲得了患者及其家屬的一致認(rèn)可，護(hù)理滿意度較高，有效地緩解了患者的抑郁、焦慮等不良情緒，生活質(zhì)量得到了明顯提高，血糖等相關(guān)數(shù)據(jù)平均指標(biāo)得到了顯著改善，基本接近正常范圍，對于其他并發(fā)癥的發(fā)生也進(jìn)行了有效的控制，并取得了較好的控制效果，說明評判性思維下的護(hù)理干預(yù)模式是一種科學(xué)、合理、有效的臨床護(hù)理模式，值得進(jìn)行推廣使用。該院采用評判性思維下的護(hù)理模式時間較短，部分護(hù)理人員對于該種護(hù)理模式認(rèn)知不足，護(hù)理方法還存在一定的問題和值得改進(jìn)的地方，還需更多的臨床護(hù)理操作加以改進(jìn)和完善，進(jìn)一步提高患者治療有效率和降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者血糖水平，使得其血糖處于可控范圍內(nèi)，為提高患者生活質(zhì)量做出努力[10]。

綜上所述，評判性思維下的護(hù)理干預(yù)模式對肝硬化合并糖尿病患者的臨床護(hù)理效果較好，患者護(hù)理滿意度較高，不良情緒得到顯著改善，生活質(zhì)量明顯提高，血糖水平得到顯著改善，具有較高的臨床應(yīng)用價值，是一種有效、科學(xué)的臨床護(hù)理模式。