陳晨，林立宇，林婷婷

福建省立醫(yī)院骨二科，福建福州 350001

由于大約50%的糖尿病患者一生中至少要經(jīng)歷1次手術(shù)，外科手術(shù)患者中至少10%～20%合并有糖尿病[1]。骨科合并糖尿病患者比例日益增加，糖尿病患者手術(shù)病死率是非糖尿病患者的1.5倍[2]。圍術(shù)期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動(dòng)）增加手術(shù)患者的病死率，感染、切口不愈合以及心腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響遠(yuǎn)期預(yù)后[3-4]。一項(xiàng)包含13 476例脊柱手術(shù)患者的薈萃分析顯示，糖尿病是術(shù)后傷口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。 因此，骨科術(shù)后合并糖尿病患者的血糖管理十分重要。自我管理是指患者自身長(zhǎng)期有效地管理自己的行為，開(kāi)展自我保健的系統(tǒng)行為，需要完成醫(yī)藥、行為和心理情緒3個(gè)方面的系統(tǒng)管理[6]。住院期間由醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行血糖管理管控，但出院后骨科術(shù)后患者常常關(guān)注外科手術(shù)的成功率，傷口的愈合程度，對(duì)血糖控制重視度不足并且非內(nèi)分泌科關(guān)于糖尿病相關(guān)信息追蹤隨訪不足，關(guān)注度不足，患者對(duì)血糖的自我管理能力差，因此建立科學(xué)高效的骨科出院后針對(duì)血糖的延續(xù)性護(hù)理模式十分關(guān)鍵，既能有效提高患者對(duì)血糖的自我管理能力，又適合骨科護(hù)士以及非內(nèi)分泌科開(kāi)展延續(xù)護(hù)理。該研究以此展開(kāi)分析，選取該院2019年6—12月行骨科全麻手術(shù)合并糖尿病患者46例為研究對(duì)象，展開(kāi)對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院骨科行骨科全麻手術(shù)合并糖尿病患者46例為研究對(duì)象，隨訪無(wú)脫落者，通過(guò)隨機(jī)數(shù)表隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組患者平均年齡（58.38±4.35）歲；男性12例，女性11例。觀察組患者平均年齡（58.59±4.27）歲；男性13例，女性10例。兩組患者性別、年齡等一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者病情均符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)并被確診?；颊咭约凹覍倬鈪⑴c該次研究，該次研究已經(jīng)取得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)出院隨訪方式，出院當(dāng)天給予出院小結(jié)，注明兩周后內(nèi)分泌科門(mén)診隨診，進(jìn)行血糖和藥物的調(diào)節(jié)。1個(gè)月后進(jìn)行骨科門(mén)診隨診復(fù)查。出院1周后利用電子隨訪系統(tǒng)進(jìn)行電話隨訪，完成電話隨訪系統(tǒng)中相對(duì)應(yīng)隨訪問(wèn)卷調(diào)查并指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組隨訪方式的基礎(chǔ)上，建立科室內(nèi)協(xié)作+隨訪處方單的模式進(jìn)行出院后延續(xù)性護(hù)理。

①建立科室協(xié)作模式：建立骨科-內(nèi)分泌科專科門(mén)診的科室協(xié)作模式，咨詢糖尿病?？谱o(hù)士意見(jiàn)，結(jié)合外科實(shí)際，制定適合骨科術(shù)后合并糖尿病患者針對(duì)血糖管理的隨訪處方單，并與內(nèi)分泌科協(xié)作，建立骨科-患者-內(nèi)分泌科管理模式，幫助患者出院后兩周順利進(jìn)入內(nèi)分泌科隨診。

②電話隨訪：根據(jù)電子隨訪系統(tǒng)和隨訪處方單進(jìn)行出院后1周的電話隨訪，首先進(jìn)入電子系統(tǒng)完成骨科?？齐S訪，接著確定是否合并糖尿病，是否直接結(jié)束隨訪，是則進(jìn)入隨訪處方單進(jìn)行糖尿病自我管理項(xiàng)目指導(dǎo)，包括用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、內(nèi)分泌科隨訪重要性等。在電話隨訪工作開(kāi)展期間，還要對(duì)患者的心理狀況展開(kāi)評(píng)估，分析在病情長(zhǎng)期影響下對(duì)患者帶來(lái)的負(fù)面情緒，借助成功的救治案例來(lái)幫助患者建立治療信心，消除患者產(chǎn)生的恐慌。

③與糖尿病?？崎T(mén)診對(duì)接：隨訪后將該患者的住院信息推送至糖尿病專科門(mén)診，與糖尿病專科共同管理，建立圍術(shù)期合并糖尿病患者記錄表。在對(duì)接管理期間，針對(duì)骨折合并糖尿病患者自身體質(zhì)情況，要綜合患者胃腸功能、切口愈合來(lái)制定科學(xué)的飲食護(hù)理計(jì)劃。以患者正常飲食習(xí)慣為主，選取有助于穩(wěn)定患者血糖水平且滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的食物品種，控制蛋白質(zhì)的攝入，保證食物的營(yíng)養(yǎng)健康，易消化吸收，禁止患者食用一些不健康的食物，預(yù)防患者便秘。

④短信提醒：出院2周后根據(jù)提示對(duì)該患者進(jìn)行短信推送，短信內(nèi)容主要是糖尿病?？崎T(mén)診預(yù)約鏈接以及血糖控制相關(guān)知識(shí)，起到督促患者進(jìn)行2周后的內(nèi)分泌科隨診和糖尿病知識(shí)宣教。出院3周后仍未進(jìn)行門(mén)診隨診的將以電話方式聯(lián)系患者進(jìn)行二次隨訪。在短信提醒工作當(dāng)中，綜合骨科手術(shù)后期康復(fù)期間的風(fēng)險(xiǎn)因素，與糖尿病管控措施融合在一起，來(lái)規(guī)范患者的日常生活，明確相關(guān)注意事項(xiàng)，降低恢復(fù)期間感染發(fā)生的概率，進(jìn)而保證患者的治療效果。

⑤專科慢病管理體系：該患者如約進(jìn)行?？崎T(mén)診后，將該患者信息正式錄入糖尿病專科患者檔案資料庫(kù)，進(jìn)入糖尿病?？坡」芾眢w系。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者出院后1個(gè)月的空腹血糖水平和糖化白蛋白水平。1個(gè)月后骨科門(mén)診隨訪時(shí)進(jìn)行空腹血糖水平和糖化白蛋白水平的測(cè)定，比較兩組患者的差異。

②兩組患者出院1個(gè)月后血糖自我管理能力。通過(guò)自制自我管理能力問(wèn)卷進(jìn)行出院后自我管理能力的調(diào)查，內(nèi)容包括是否按時(shí)服藥，是否進(jìn)行戶外運(yùn)動(dòng)，是否進(jìn)行飲食管理，是否每日監(jiān)測(cè)血糖，是否進(jìn)行內(nèi)分泌科復(fù)查來(lái)調(diào)查患者出院后的遵醫(yī)行為，遵從性越高，百分率越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

兩組患者出院后1個(gè)月的空腹血糖和糖化白蛋白水平的結(jié)果比較，觀察組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者出院后1個(gè)月的血糖控制結(jié)果對(duì)比（±s）

表1 兩組患者出院后1個(gè)月的血糖控制結(jié)果對(duì)比（±s）

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兩組患者出院1個(gè)月后自我管理執(zhí)行力的比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)在專科隨訪方面觀察組遵醫(yī)行為明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在用藥、運(yùn)動(dòng)飲食、監(jiān)測(cè)血糖方面遵醫(yī)行為都較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出院1個(gè)月自我管理執(zhí)行力比較[n(%)]

3 討論

糖尿病是目前臨床當(dāng)中危害性較強(qiáng)的一種疾病，在病情發(fā)展期間，患者自身機(jī)體免疫力水平逐漸下降，對(duì)外界病毒的防御功能減弱，尤其針對(duì)實(shí)施手術(shù)治療后的患者，術(shù)后出現(xiàn)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，還會(huì)引發(fā)一系列的并發(fā)癥。而且感染的原因較為復(fù)雜，除患者自身因素外，與實(shí)施的手術(shù)情況、醫(yī)院管理環(huán)境質(zhì)量以及護(hù)理質(zhì)量之間都有著莫大的關(guān)系。因此，針對(duì)骨科糖尿病患者，在患者實(shí)施手術(shù)治療后要嚴(yán)加控制，根據(jù)患者之間的差異性，采取針對(duì)性的控制措施，穩(wěn)定患者病情發(fā)展的同時(shí)，為患者獲得更好的預(yù)后。在手術(shù)治療期間，會(huì)對(duì)患者的免疫屏障造成一定的損傷，進(jìn)而使得整個(gè)機(jī)體循環(huán)出現(xiàn)障礙，患者在失血，創(chuàng)面長(zhǎng)期暴露外界環(huán)境的過(guò)程當(dāng)中，使得手術(shù)切口出現(xiàn)感染。手術(shù)應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致糖代謝紊亂，誘發(fā)高血糖，而持續(xù)高血糖又會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后[7]。由此可見(jiàn)圍術(shù)期開(kāi)展血糖相關(guān)管理工作有著重要作用和地位。已有的大量研究揭示[8-10]，糖尿病患者的生存質(zhì)量與其自我管理的行為（能力）水平密切相關(guān)，良好的自我管理行為對(duì)減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量尤為重要。骨科手術(shù)平均住院日6~7 d，住院時(shí)間短，但是血糖屬于慢性疾病，它的管理需要時(shí)間較長(zhǎng)，患者出院回歸社會(huì)生活后會(huì)逐漸淡化糖尿病自我管理意識(shí)，因此圍術(shù)期中出院后的血糖管理依然很關(guān)鍵。但骨科是專科性很強(qiáng)的一門(mén)學(xué)科，出院后的延續(xù)性護(hù)理仍然要以骨科?？谱o(hù)理為主，如何有效結(jié)合糖尿病專科和骨科?？?，建立有效隨訪模式，既能提高短期患者血糖管理依從性，又能使出院隨訪事半功倍。除此以外，對(duì)于糖尿病患者，如何在此間管控切口感染的情況，就要從降血糖以及控制感染的角度出發(fā)，注重患者的早期治療工作，根據(jù)患者具體病情發(fā)展的特點(diǎn)，予以其足量的抗菌藥物，保證能夠在第一時(shí)間采取治療，防止患者病情的延誤，加重其病情的發(fā)展。在予以患者早期治療工作期間，還要同時(shí)進(jìn)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，并在后期治療期間結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)抗菌藥物的種類以及用量進(jìn)行調(diào)整。在治療期間以大劑量為原則，后期根據(jù)患者病情穩(wěn)定情況酌情調(diào)整?；趨f(xié)作隨訪模式的應(yīng)用，將飲食管控以及功能鍛煉融入到患者的恢復(fù)工作當(dāng)中，正確對(duì)患者家屬進(jìn)行引導(dǎo)，使其能夠遵照醫(yī)囑為患者制定科學(xué)的飲食計(jì)劃，滿足患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，穩(wěn)定其血糖水平。注重患者早期康復(fù)鍛煉，在疼痛感減輕后，即可展開(kāi)早期運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而在訓(xùn)練期間逐漸地增加運(yùn)動(dòng)量，預(yù)防肌肉萎縮以及神經(jīng)根粘連等臨床并發(fā)癥的發(fā)生，加速骨折愈合。

該研究結(jié)果顯示通過(guò)協(xié)作隨訪模式，根據(jù)糖尿病?？埔庖?jiàn)建立隨訪處方單，并同糖尿病?？平f(xié)同關(guān)系，共同管理此類患者，出院短期內(nèi)患者的血糖控制比以往的隨訪方式控制好，在自我管理的執(zhí)行力方面，出院后的飲食、監(jiān)測(cè)血糖行為和進(jìn)入?？齐S訪方面觀察組的依從性均高于對(duì)照組，特別是?？齐S訪方面，從56.52%提高到91.30%，說(shuō)明專科協(xié)作的重要性，監(jiān)測(cè)血糖行為觀察組為65.21%，占比還是較低，因?yàn)檠亲晕冶O(jiān)測(cè)行為十分重要，只有通過(guò)自我監(jiān)測(cè)，了解患者血糖范圍，以隨時(shí)調(diào)整治療方案是戰(zhàn)勝糖尿病的基礎(chǔ)也是糖尿病門(mén)診時(shí)主要的診療資料，因此未來(lái)就如何提高患者短期監(jiān)測(cè)行為是調(diào)整隨訪方案的關(guān)鍵，可從如何有效降低患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的恐懼，降低該項(xiàng)操作的疼痛感，增加監(jiān)測(cè)的方便性著手。此外結(jié)果顯示兩組患者短期間服藥依從性均較高，占比分別是對(duì)照組95.65%和觀察組91.30%，觀察組略低一些，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），依從性高可能與均在出院帶藥服藥期有關(guān)，少部分未服藥患者均年齡較小，首次針對(duì)糖尿病患者，因此要關(guān)注此類患者。在運(yùn)動(dòng)方面的執(zhí)行力均不高，原因可能與手術(shù)相關(guān)，骨科術(shù)后早期活動(dòng)不便，行走能力較弱，因此運(yùn)動(dòng)的執(zhí)行力顯示普遍不高[11-15]。

綜上所述，通過(guò)協(xié)作隨訪模式的護(hù)理干預(yù)之后，骨科合并糖尿病患者的血糖短期控制情況明顯改善，而且在短期內(nèi)血糖自我監(jiān)測(cè)、飲食管理特別是內(nèi)分泌科專科隨診的依從性得到了顯著的提高，符合圍術(shù)期合并糖尿病的出院隨訪要求，臨床效果值得肯定。但是在臨床護(hù)理干預(yù)期間，患者的自護(hù)行為直接影響其血糖控制水平，因此，如何聯(lián)合做好科室協(xié)作，共同改善患者的自護(hù)行為，就為患者的臨床治療工作提出了更高的要求，也是目前護(hù)理不斷探索和努力的方向。