段小英

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈禾分部內(nèi)科，福建廈門 361004

糖尿病發(fā)病原因為人體血液中胰島素絕對或者相對不足致使人體血糖轉(zhuǎn)化率受限而產(chǎn)生血糖過高，最終導(dǎo)致脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的病癥，在所有的糖尿病中，以2型糖尿?。═2DM）最為常見，并且容易引起心腦血管等并發(fā)癥[1]。根據(jù)國外數(shù)據(jù)統(tǒng)計[2]：全球確診的糖尿病人數(shù)為4.25億，其中中低收入國家所占比例達(dá)到了80%左右，預(yù)計到2045年，全球糖尿病總?cè)藬?shù)將達(dá)到6.29億人。T2DM主要表現(xiàn)為多尿、煩渴、多食、消瘦等，嚴(yán)重時可能會引發(fā)血管及神經(jīng)類疾病，給患者生活帶來嚴(yán)重影響。當(dāng)前臨床上治療T2DM主要是應(yīng)用降糖藥物，同時配合健康宣教、飲食指導(dǎo)、科學(xué)運動以及血糖監(jiān)測，被稱為T2DM的“五駕馬車”，其中藥物治療占據(jù)重要地位[3]。二甲雙胍作為治療T2DM常見藥物，在控制血糖水平方面效果顯著，但是隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用二甲雙胍的療效有限，血糖達(dá)標(biāo)率低，因此推薦將二甲雙胍與其他藥物聯(lián)合用藥。該文總結(jié)2020年1—6月期間收治的86例初診T2DM患者于治療中應(yīng)用二甲雙胍與達(dá)格列凈的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院門診收治的86例初診T2DM患者作為該項目的研究對象。根據(jù)患者到門診就診的先后順序進行編號，分別是從1～86號，根據(jù)奇偶法，將其中的奇數(shù)號自動歸為一組，命名為單一用藥組，將偶數(shù)號歸為一組，命名為聯(lián)合用藥組，每組43例。單一用藥組：男23例，女20例；年齡36～70歲，平均（52.28±1.36）歲；病程2～28個月，平均（9.32±1.32）個月。聯(lián)合用藥組：男25例，女18例；年齡38～68歲，平均（52.22±1.26）歲；病程1～30個月，平均（9.25±1.36）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均首次在該院參照《中國2型糖尿病防治指南》[4]標(biāo)準(zhǔn)確診；患者空腹血糖水平（FPG）≥7.0 mmol/L并且葡萄糖耐量試驗2 h后血糖水平≥11.1 mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）水平為8.0%～12%；所有患者在該研究前未曾應(yīng)用任何降糖藥；該研究經(jīng)過倫理會批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除1型糖尿病、伴有糖尿病并發(fā)癥、合并其他嚴(yán)重疾病、對達(dá)格列凈或二甲雙胍過敏、認(rèn)知障礙、精神障礙、研究途中退出的患者。

1.2 方法

單一用藥組給予二甲雙胍（國藥準(zhǔn)字H11020541）飯后口服，3次/d，250 mg/次，若按照上述劑量服用1周后患者血糖水平降低效果不顯著，可以將劑量增加至500 mg/次，3次/d，根據(jù)血糖水平增減劑量，最大劑量2 000 mg/d。若按照該劑量服藥2周，患者血糖水平恢復(fù)至正常值時，再降低至250 mg/次。聯(lián)合用藥組應(yīng)用二甲雙胍+達(dá)格列凈的方案進行治療，其中二甲雙胍的用法與用量同單一用藥組，給予達(dá)格列凈（國藥準(zhǔn)字J20170040）早餐前口服，5～10 mg/次[5]。兩組患者在用藥治療的同時，給予飲食、運動方面的指導(dǎo)，加強患者心理疏導(dǎo)，幫助其掌握血糖監(jiān)測的方法。

1.3 觀察指標(biāo)

連續(xù)治療3個月后，比較兩組患者的以下指標(biāo)。

（1）比較兩組患者的臨床有效率。關(guān)于T2DM的療效判定標(biāo)準(zhǔn)主要包含3個類型：①顯效：3個月的治療后，患者糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6.5%，空腹血糖（FPG）水平、餐后2 h的血糖水平（2 hPG）相比于治療前恢復(fù)至正常水平或者降低程度≥40%；②有效：3個月的治療后，患者6.5%≤HbA1c≤7%,或者相比于治療前HbA1c下降達(dá)到10%～19%；FPG水平、2 hPG水平相比于治療前，下降程度達(dá)到20%～39%；③無效：3個月的治療后，患者HbA1c、FPG、2 hPG未達(dá)到上述指標(biāo)?？傆行?顯效率+有效率。

（2）比較兩組患者治療前與治療后FPG、2 hPG、HbA1c水平。其中FPG與2 hPG水平應(yīng)用電子血糖儀進行監(jiān)測，而HbA1c則是分別在治療前后采集患者空腹?fàn)顟B(tài)的靜脈血5 mL，離心處理10 min后，將血清分離，采取全自動測定儀對HbA1c的水平進行檢測[7]。

（3）比較兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床總達(dá)標(biāo)率對比

3個月后，聯(lián)合用藥組總有效率90.7%明顯高于單一用藥組79.07%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床總有效率對比

2.2 治療前后兩組患者相關(guān)血糖指標(biāo)對比

治療前，單一用藥組與聯(lián)合用藥組的FPG、2 hPG、HbA1c水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在經(jīng)過不同方案治療3個月后，單一用藥組與聯(lián)合用藥組的FPG、2 hPG、HbA1c水平有所下降，聯(lián)合用藥組FPG、2 hPG、HbA1c水平低于單一用藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后兩組患者相關(guān)血糖指標(biāo)比較（±s）

表2 治療前后兩組患者相關(guān)血糖指標(biāo)比較（±s）

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2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比

在服藥期間，單一用藥組患者有2例出現(xiàn)低血糖，1例出現(xiàn)四肢乏力，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%；聯(lián)合用藥組患者有2例出現(xiàn)了低血糖,2例出現(xiàn)了四肢乏力，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.30%。聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)發(fā)生率與單一用藥組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.018，P＞0.05）。

3 討論

糖尿病作為一類常見慢性疾病，特別是近年來，伴隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人們的生活習(xí)慣與飲食習(xí)慣改變，再加上人口老齡化趨勢加劇，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)病率不斷提升。根據(jù)發(fā)病原因，糖尿病可以分為T1DM與T2DM，其中以T2DM最為常見，所占比例達(dá)到90%左右[8]。T2DM若不及時采取有效的治療措施，患者可能因為血糖水平長時間異常，出現(xiàn)各類并發(fā)癥，從而增加了致殘率與致死率，威脅患者身心健康與生命安全，對患者家庭乃至整個社會而言，無疑是巨大的負(fù)擔(dān)。當(dāng)前臨床上治療T2DM主要是對癥應(yīng)用降糖藥物治療[9]。

二甲雙胍作為臨床上治療糖尿病的一線藥物，單獨用藥具有不會引起低血糖的不良反應(yīng)，同時還具備保護心血管的功能[10]。將MET單獨應(yīng)用在糖尿病的治療中，在降低患者FPG與2 hPG方面的效果顯著，患者的HbA1c水平比治療前可下降1%～2%，并且相比于其他的安慰劑或者降糖藥物，MET在降低患者體質(zhì)量方面效果明顯[11]。肖慧霞[12]選取148例廣東省佛山市高明區(qū)城南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者作為研究對象，分析了胰島素+二甲雙胍治療的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：二甲雙胍治療老年2型糖尿病效果較好,且安全性較高。臨床上推薦的MET起效的最小劑量為500 mg/d，最佳的有效劑量為2 000 mg/d，推薦成人劑量為2 250 mg/d[13]。隨著臨床上對MET在T2DM治療中研究的深入，有學(xué)者推薦將其與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，從而提高臨床治療效果。大量研究資料顯示[14-16]：在T2DM治療中選擇作用機制不同的降糖藥物發(fā)揮的療效與單一用藥療效更顯著，并且能夠迅速降低糖化血紅蛋白的水平。二甲雙胍可以與諸多藥物合用，其中最常見的為聯(lián)合鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）。達(dá)格列凈屬于SGLT2抑制劑的典型藥物，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白作為腎小管對葡萄糖進行過濾和重吸收的重要轉(zhuǎn)運體，其能夠介導(dǎo)約90%的葡萄糖重吸收，而達(dá)格列凈片通過對SGLT2活性進行抑制來減少對葡萄糖的重吸收，達(dá)到控制血糖水平。關(guān)于達(dá)格列凈應(yīng)用在糖尿病治療中的研究的如：袁小利等[17]將達(dá)格列凈應(yīng)用在40例2型糖尿病的治療中，連續(xù)治療6個月，結(jié)果顯示：治療后患者的體質(zhì)量指數(shù)（BIM）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖水平（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平均低于治療前（P＜0.05），證實了達(dá)格列凈具有改善2型糖尿病患者血糖、血脂、血壓以及體質(zhì)量等效果。

當(dāng)前，關(guān)于達(dá)格列凈在T2DM治療中的研究包含單一用藥與聯(lián)合用藥兩種方式。在該文研究中，探討初診T2DM治療中單一應(yīng)用二甲雙胍治療與二甲雙胍+達(dá)格列凈的情況，在關(guān)于臨床療效方面，結(jié)果顯示：聯(lián)合用藥組總有效率90.70%高于單一用藥組79.07%，這與李金生等[18]二甲雙胍+達(dá)格列凈進行治療的總有效率93.18%高于單純二甲雙胍治療的總有效率77.27%這一研究結(jié)果一致。在關(guān)于降低患者血糖水平與糖化血紅蛋白水平方面的研究，該研究通過研究發(fā)現(xiàn)：治療前兩組患者的FPG、2 hPG、HbA1c水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但治療后，兩組患者的FPG、2 hPG、HbA1c水平與治療前相比均有所下降，聯(lián)合方案治療的患者FPG、2 hPG、HbA1c低于單一應(yīng)用二甲雙胍治療方案的FPG、2 hPG、HbA1c水平（P＜0.05）,這一研究結(jié)果與馮淼[6]與阿依賽爾·庫熱西等[19]學(xué)者的研究結(jié)果一致。在不良反應(yīng)方面：該研究發(fā)現(xiàn)，在初診T2DM治療中二甲雙胍+達(dá)格列凈治療方法與單純應(yīng)用二甲雙胍治療的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與高楊[20]、章建龍[21]的研究結(jié)果一致。這主要是MET能夠促進患者機體細(xì)胞對葡萄糖的吸收，從而控制肝臟對葡萄糖的輸出，發(fā)揮顯著的降糖功效。

綜上所述，達(dá)格列凈能夠有效地將患者血糖水平控制在合理范圍內(nèi)，與二甲雙胍聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用，迅速降低血糖水平，同時不會增加額外的不良反應(yīng)，具有較高的安全性。