葉鵬勝，陳仲驊，胡金榮

（江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529000）

鎖骨骨折多由意外損傷所致。在外力的猛烈沖擊下，鎖骨易發(fā)生斷裂或錯(cuò)位。鎖骨承擔(dān)著保護(hù)臂叢神經(jīng)、靜脈及胸肺組織的功能。該部位發(fā)生骨折后，患者會(huì)感到強(qiáng)烈的疼痛，需盡快接受治療，以矯正錯(cuò)位的骨折端，緩解疼痛。對(duì)于發(fā)生輕微鎖骨骨折的年輕患者，可選擇保守療法對(duì)其進(jìn)行治療。對(duì)于骨折嚴(yán)重錯(cuò)位或發(fā)生粉碎性骨折的患者，多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療[1]。在采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)鎖骨骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，通常會(huì)直接切斷其鎖骨的上皮神經(jīng)，對(duì)其骨折端進(jìn)行內(nèi)固定，但術(shù)后恢復(fù)期其會(huì)產(chǎn)生麻木感，可影響其患肩功能的恢復(fù)。本文以2017 年3 月至2019 年1 月期間江門市五邑中醫(yī)院收治的42 例鎖骨骨折患者為研究對(duì)象，探討在對(duì)鎖骨骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí)保留其鎖骨上皮神經(jīng)對(duì)其術(shù)后患肩功能恢復(fù)、近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月至2019 年1 月期間江門市五邑中醫(yī)院收治的42 例鎖骨骨折患者為研究對(duì)象。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）其病情經(jīng)影像學(xué)檢查被確診為鎖骨骨折。2）自愿接受手術(shù)治療。3）發(fā)生新鮮骨折，無陳舊傷及后遺癥。4）精神及認(rèn)知功能正常，能配合完成治療及隨訪。5）臨床資料保留完整。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）術(shù)前存在嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)損傷。2）因遭受嚴(yán)重事故而發(fā)生心、肺、腎、肝嚴(yán)重?fù)p傷的重癥患者。3）合并有嚴(yán)重影響神經(jīng)功能的脊柱創(chuàng)傷。4）同時(shí)接受其他部位的手術(shù)。5）合并有凝血功能障礙或先天功能不足。6）合并有胸廓骨折變形，無法進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。按照手術(shù)操作方法的不同將這42 例患者分為A組和B 組。其中，A 組有22 例患者，B 組有20 例患者。A組患者中有男12 例，女10 例；其年齡為19 ～72 歲，平均年齡（45.18±5.34）歲；其中，有17 例閉合性骨折患者，有5 例開放性骨折患者；其骨折的Robinson 分型[2]為ⅡB1 型的患者有8 例，為ⅡB2 型的患者有14 例。B 組患者中有男11 例，女9 例；其年齡為20 ～75 歲，平均年齡（46.92±5.85）歲；其中，有16 例閉合性骨折患者，有4例開放性骨折患者；其骨折的Robinson 分型為ⅡB1 型的患者有8 例，為ⅡB2 型的患者有12 例。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 治療方法

對(duì)兩組患者均采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前，對(duì)兩組患者均進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，然后協(xié)助其取半臥位，將其患側(cè)的肩部墊高，將其上肢屈曲，放置在胸腹前。對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)的消毒。在對(duì)A 組患者進(jìn)行手術(shù)前，根據(jù)其神經(jīng)的體表投影，用筆標(biāo)記其鎖骨上皮神經(jīng)的常見位置。以骨折區(qū)為中心，沿鎖骨方向做一條長約8 cm 的斜切口，逐層切開皮膚及皮層，直至深筋膜淺層后，保留鎖骨上皮神經(jīng)。在不影響內(nèi)固定操作的前提下，在術(shù)區(qū)游離鎖骨上皮神經(jīng)，用膠條保護(hù)神經(jīng)組織。充分暴露骨折斷端，將斷端的軟組織清理干凈后進(jìn)行復(fù)位。對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重的粉碎性骨折的患者，可先將其骨折碎片整理復(fù)位后，用克氏針進(jìn)行固定，然后再對(duì)其骨折斷端進(jìn)行復(fù)位。將鋼板預(yù)彎，將其貼合骨質(zhì)放置好，分別在骨折斷端的兩側(cè)釘入螺釘。用C 形臂X 線機(jī)反復(fù)確認(rèn)骨折復(fù)位的情況，在復(fù)位效果令人滿意后，完成內(nèi)固定。用注射用生理鹽水將手術(shù)區(qū)域沖洗干凈，用可吸收線縫合筋膜層，用不可吸收線縫合神經(jīng)筋膜層，防止拆除內(nèi)固定時(shí)誤傷鎖骨上皮神經(jīng)。最后，對(duì)切口進(jìn)行全層縫合。在對(duì)B 組患者進(jìn)行手術(shù)前，無需標(biāo)記神經(jīng)的位置，按照常規(guī)直接切斷其鎖骨上皮神經(jīng)，對(duì)其上皮神經(jīng)進(jìn)行內(nèi)固定操作。其余的手術(shù)操作與A 組患者相一致。術(shù)畢，常規(guī)縫合切口。手術(shù)結(jié)束后，為兩組患者均使用前臂吊帶，以保護(hù)其患側(cè)的肢體。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，觀察對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)的指標(biāo)（包括手術(shù)的時(shí)長、術(shù)中的出血量、住院的時(shí)間、骨折愈合的時(shí)間）、術(shù)后3 個(gè)月、12 個(gè)月患肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況及并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后3 個(gè)月、12 個(gè)月，采用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表對(duì)兩組患者肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估[3]。該量表主要包括疼痛程度、生活能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉力量4 個(gè)維度，總分為100 分。患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能的評(píng)分越高，表示其患肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

兩組患者術(shù)中的出血量、住院的時(shí)間、骨折愈合的時(shí)間相比，P＞0.05。與B 組患者相比，A 組患者手術(shù)的時(shí)長較長，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

組別 手術(shù)時(shí)長（min）住院時(shí)間（d）術(shù)中出血量（mL）骨折愈合時(shí)間（周）A 組（n=22）90.12±13.66 76.10±15.75 7.04±1.19 15.46±4.84 B 組（n=20）76.31±11.90 79.41±15.45 7.32±1.03 16.08±4.63 t 值 3.477 0.686 0.811 0.423 P 值 0.001 0.496 0.422 0.674

2.2 術(shù)后3 個(gè)月、12 個(gè)月兩組患者患肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的對(duì)比

術(shù)后3 個(gè)月、12 個(gè)月，與B 組患者相比，A 組患者Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能的評(píng)分均較高，P＜0.05。詳見表2。

表2 術(shù)后3 個(gè)月、12 個(gè)月兩組患者患肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的對(duì)比（分，± s）

表2 術(shù)后3 個(gè)月、12 個(gè)月兩組患者患肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的對(duì)比（分，± s）

組別 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后12 個(gè)月A 組（n=22） 77.52±5.91 95.39±4.09 B 組（n=20） 73.59±5.17 89.07±4.51 t 值 2.283 4.763 P 值 0.028 ＜0.001

2.3 術(shù)后3 個(gè)月、12 個(gè)月兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

術(shù)后3 個(gè)月、12 個(gè)月，兩組患者并發(fā)癥的總發(fā)生率相比，P＞0.05。詳見表3、表4。

表3 術(shù)后3 個(gè)月兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

表4 術(shù)后12 個(gè)月兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

3 討論

鎖骨上皮神經(jīng)是頸叢神經(jīng)根的淺表感覺支，大致可分為2 ～3 個(gè)小支，主要影響人體肩部前側(cè)區(qū)域及鎖骨下方胸前區(qū)的感覺功能。鎖骨骨折往往發(fā)生在鎖骨上皮神經(jīng)的內(nèi)側(cè)。臨床上在對(duì)鎖骨骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療時(shí)，一般直接從其皮膚的表層切入，至其骨斷裂處，往往忽視了對(duì)表層神經(jīng)功能和軟組織的保護(hù)。有研究結(jié)果顯示，采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)鎖骨骨折患者進(jìn)行治療后，其往往會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的肩部麻木癥狀[4]。該癥狀的發(fā)生與患者局部神經(jīng)損傷的程度有關(guān)，并可對(duì)其日常生活造成一定的影響，不利于其預(yù)后。

近年來，有研究指出，在對(duì)鎖骨骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定治療時(shí)保留其鎖骨上皮神經(jīng)，可在達(dá)到手術(shù)效果的同時(shí)，減少對(duì)其局部神經(jīng)的破壞，從而有利于減少其術(shù)后患肩的麻木感[5]。不過，該操作會(huì)延長患者手術(shù)持續(xù)的時(shí)間。其原因?yàn)椋Ａ艋颊叩逆i骨上皮神經(jīng)會(huì)限制手術(shù)操作的空間，增加后續(xù)對(duì)其進(jìn)行內(nèi)固定操作的難度。但該操作不會(huì)增加患者術(shù)中的出血量，也不會(huì)影響其骨折愈合的速度。術(shù)后，患者患肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況更為理想。潘希彬等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，在采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)鎖骨骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，保留其鎖骨上皮神經(jīng)可加速其術(shù)后患肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)中患者的鎖骨上皮神經(jīng)若發(fā)生損傷，術(shù)后其可出現(xiàn)肢體活動(dòng)困難等表現(xiàn)，可影響其患肩的舒適性[7]。反之，術(shù)中保留患者的鎖骨上皮神經(jīng)可減少其醫(yī)源性損傷的發(fā)生，保護(hù)其肩前區(qū)的感覺功能，從而有利于其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，促進(jìn)其術(shù)后患肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)鎖骨骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位固定術(shù)時(shí)保留其鎖骨上皮神經(jīng)可顯著改善其患肩關(guān)節(jié)的功能，且不會(huì)增加其術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。