李鑫 趙彥 周正 莊鴻銘 毛雨菲 李蕊

摘 ?要：在信息技術(shù)快速發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)全面普及的背景下，我國慢性病治療策略的轉(zhuǎn)變應(yīng)結(jié)合“體醫(yī)融合”理念，依托成熟的新媒體技術(shù)提高居民健康素養(yǎng)水平，降低慢性病患病率。該文明確了我國慢性病預(yù)防當(dāng)前的主要任務(wù)是提高居民健康素養(yǎng)和增強(qiáng)運動鍛煉，將我國現(xiàn)階段慢性病管理模式與醫(yī)院的防治做對比，指出醫(yī)院存在一定的局限性且多以治療為主，設(shè)計并采用“互聯(lián)網(wǎng)+體醫(yī)融合”模式，運用新媒體技術(shù)協(xié)助社區(qū)醫(yī)院開展慢性病的預(yù)防工作。該小組以南京市邁皋橋社區(qū)醫(yī)院92名高血壓、糖尿病患者為目標(biāo)人群，建立慢性病防治平臺，通過推送文章、視頻的方式向目標(biāo)人群普及慢性病健康知識，提供運動指南?；谛旅襟w的“互聯(lián)網(wǎng)+體醫(yī)融合”模式在慢性病管理中，有利于居民了解基本慢性病防治知識，掌握適宜的運;動方法，提高自我管理效能和生活質(zhì)量，促進(jìn)自我管理模式的成熟。但實施過程中存在患者積極性不高等問題，仍需根據(jù)實際情況選擇對應(yīng)解決策略，進(jìn)一步完善管理模式。

關(guān)鍵詞：慢性病 ?體醫(yī)融合 ?新媒體 ?健康教育

中圖分類號：R181.8 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1672-3791（2021）03（a）-0019-07

Design and Application of Chronic Disease Management Model Based on New Media

LI Xin ?ZHAO Yan* ?ZHOU Zheng ?ZHUANG Hongming ?MAO Yufei ?LI Rui

（Nanjing Sport Institute Sports and Health Academy， Nanjing， Jiangsu Province， 210014 ?China）

Abstract： In the context of the rapid development of information technology and the full spread of the Internet， the transformation of our country's chronic disease treatment strategy should be combined with the concept of"physical and medical integration"， relying on mature new media technology to improve residents' health literacy and reduce the prevalence of chronic diseases. This article clarifies that the main task of chronic disease prevention in our country is to improve the health literacy of residents and enhance physical exercise.It compares the current chronic disease management model in our country with the prevention and treatment of hospitals， and points out that hospitals have certain limitations and mostly focus on treatment. We should adopt the"Internet+physical medicine integration"model and use new media technology to assist community hospitals in the prevention of chronic diseases. The group set up a chronic disease prevention and treatment platform with 92 hypertension and diabetes patients from Maigaoqiao Community Hospital in Nanjing City， and popularized chronic disease health knowledge to the target population through articles and videos， and provided exercise guidelines. In the management of chronic diseases， the new media-based"Internet+physical medicine integration"model will help residents understand basic chronic disease prevention and control knowledge， master appropriate exercise methods， improve self-management efficiency and quality of life and promote the maturity of self-management models.However， in the implementation process， there are problems such as low patient enthusiasm， and it is still necessary to choose corresponding solutions according to the actual situation and further improve the management model.

Key Words： Chronic diseases; Integration of sports and medicine; New media; Health education

目前，我國慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）治療策略已逐漸由“重治療”向“重預(yù)防”轉(zhuǎn)變，主要通過改變不良生活習(xí)慣和積極參與運動鍛煉來促進(jìn)健康，降低慢性病患病率，即慢性病“體醫(yī)融合”理念?！绑w醫(yī)融合”理念在2014年被首次提出，其目的在于推動體育健身與醫(yī)療、文化等融合發(fā)展，隨后國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，綱要中也提到要加強(qiáng)“體醫(yī)融合”和非醫(yī)療健康干預(yù)，充分發(fā)展、發(fā)揮全民科學(xué)健身在健康促進(jìn)及慢性病預(yù)防中的作用。從此開始，“體醫(yī)融合”理念開始在大眾中傳播，但我國對于慢性病管理方面的研究起步較晚，其大體分為社區(qū)管理模式與個人管理模式兩種。20世紀(jì)80年代末部分地區(qū)開始普及慢性病管理工作，居民的慢性病健康素養(yǎng)普遍不高，缺少對疾病的認(rèn)識及基本的防治手段，據(jù)統(tǒng)計2017年我國城鄉(xiāng)居民慢性病防治素養(yǎng)水平為15.71%，可以看出我國慢性病防治工作正處于起步階段，雖然社區(qū)管理模式在部分地區(qū)有所實行，但仍存在著疾病管理重心仍偏向治療、慢性病預(yù)防工作開展效率低、社區(qū)管理難以發(fā)展等問題。針對上述問題，該小組在互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展迅速的背景下，利用其傳播快、范圍廣、形式多的特點積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+體醫(yī)融合”慢性病管理新模式，將新媒體互動化、人性化、移動化的特征與慢性病防治工作結(jié)合，討論慢性病管理新模式的實際應(yīng)用情況，為提升醫(yī)療服務(wù)水平，構(gòu)建完善慢性病管理體系提供參考。

1 ?平臺需求及目標(biāo)

中國人口眾多，而慢性病的健康教育及宣傳不足，導(dǎo)致居民平均健康素養(yǎng)較低，缺少對疾病的認(rèn)識且疾病預(yù)防意識薄弱，因此患者普遍不能早期發(fā)現(xiàn)自身疾病，過于依賴醫(yī)院治療，加重醫(yī)院負(fù)擔(dān)[1]。新媒體技術(shù)的成熟使居民不再局限于傳統(tǒng)的醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的看病治病模式，小組運用新媒體結(jié)合慢性病防治工作重點，即主要任務(wù)為良好生活習(xí)慣的培養(yǎng)與運動鍛煉，不斷提高居民健康素養(yǎng)，平臺為居民提供疾病知識普及服務(wù)以及運動干預(yù)方法、生活習(xí)慣指導(dǎo)等，營造慢性病防治的良好氛圍，完善慢性病社區(qū)管理模式，做到慢病的早防早治，幫助慢性病患者恢復(fù)身心機(jī)能，助其回歸家庭回歸社會。

線上健康平臺的運用，能推動慢性病“一級預(yù)防”工作的開展，控制患病危險因素，間接減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)，并加強(qiáng)醫(yī)院與患者的聯(lián)系，有助于增強(qiáng)患者對醫(yī)院的信任度，建立穩(wěn)定、良好的醫(yī)患關(guān)系[2]。院外，患者能夠獲得持續(xù)健康指導(dǎo)，解決出院后的用藥、運動等問題。不斷發(fā)展并趨于成熟的新媒體技術(shù)介入慢性病防治，使之擁有傳統(tǒng)醫(yī)院模式無法代替的作用，在很大程度上加快加大了健康知識的普及速度與范圍，解決慢性病健康宣傳工作難開展的問題，促進(jìn)國民健康素養(yǎng)提高，從根源上降低疾病的發(fā)生率[3]。

2 ?總體架構(gòu)設(shè)計

2.1 平臺設(shè)計

該小組運用新媒體開展慢性病的干預(yù)工作包含服務(wù)者、對象、內(nèi)容、渠道4個部分。憑借新媒體普及率高、便捷、互動性強(qiáng)的特點，慢性病健康知識及運動建議能夠快速地傳遞給受眾，而新媒體技術(shù)的多形式化為居民提供不僅僅局限于單一文字的文章，更多的是圖文結(jié)合、視聽結(jié)合類的信息。此外，居民還能與后臺互動，及時反饋自身情況，咨詢運動建議，新媒體管理人員對已發(fā)布內(nèi)容做排版分類，便于有需要的居民搜索、反復(fù)閱讀，用戶還能將信息延續(xù)，分享給身邊的朋友，做到“二次傳播”[4]。利用新媒體傳播健康知識還可節(jié)省社會資源，因為跨越了時空的限制，且發(fā)布信息幾乎不需要任何成本，用戶只需打開手機(jī)閱讀、收看即可，減少了門診的時間和費用。

2.1.1 服務(wù)者

慢性病健康教育知識的提供者由運動康復(fù)專業(yè)學(xué)生及高級教師組成的慢性病干預(yù)團(tuán)隊，具備慢性病康復(fù)知識及運動指導(dǎo)能力，主要分工包括教師提供疾病知識、康復(fù)建議等健康教育信息，學(xué)生負(fù)責(zé)提供運動建議及指導(dǎo)、視頻拍攝及后期剪輯、科普文章編輯及排版、平臺運營及維護(hù)。團(tuán)隊聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行線上線下同步干預(yù)，建立完善個人管理模式的同時促進(jìn)社區(qū)管理網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展。

2.1.2 對象

目標(biāo)人群為南京市邁皋橋社區(qū)居民，包括危險人群及慢性病患者共計92名，年齡范圍在35～65歲間，部分在醫(yī)院接受治療后返回社區(qū)醫(yī)院接受治療且均能利用手機(jī)閱讀。不同個體有不同的需求，目標(biāo)人群主要集中于糖尿病、心臟病、高血壓這3種疾病，因此科普內(nèi)容更有針對性。另外建立微信群與目標(biāo)人群交流互動，獲取反饋信息，調(diào)整推送內(nèi)容側(cè)重點。目標(biāo)人群范圍隨居民健康素養(yǎng)的提高而逐漸擴(kuò)大并傾向于年輕化，最終包括全年齡段人群。

2.1.3 內(nèi)容

不同于傳統(tǒng)傳播方式，新媒體下的健康教育有更豐富的形式，截至2020年5月9日，平臺在7個月內(nèi)陸續(xù)推送文章及視頻12篇，累計閱讀、收看人數(shù)1 341次，內(nèi)容涵蓋了常見慢性疾病預(yù)防、家庭護(hù)理、康復(fù)過程、飲食調(diào)理、中醫(yī)養(yǎng)生等，以加強(qiáng)居民對疾病的認(rèn)識，重視運動鍛煉帶來的積極影響，灌輸“體醫(yī)融合”理念，再結(jié)合季節(jié)等外界因素的變化提供專業(yè)的運動示范和運動建議，推崇自我康復(fù)、居家康復(fù)（見圖1）。

2.1.4 渠道

小組利用微信建立公眾號來傳播慢性病防治知識，一是由于目標(biāo)年齡段人群日常生活中主要依靠微信來交流，更容易接觸到微信公眾號推送的信息;二是建立微信群與居民進(jìn)行交流互動時能做到平臺的統(tǒng)一，避免了眾多APP帶來的不便。且微信公眾號對于中老年齡層的居民來說輻射面更廣，有利于整合線上線下資源，營造良好的慢性病防治氛圍;三是基于微信小程序眾多，便于管理患者個人信息并與醫(yī)院共享，有利于醫(yī)院、患者雙向反饋。

2.2 慢性病管理新模式體系

“互聯(lián)網(wǎng)+體醫(yī)融合”管理模式拉近了醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間的距離，其中社區(qū)康復(fù)是介于醫(yī)院與家庭之間一種經(jīng)濟(jì)的、行之有效的服務(wù)途徑，是社會慢病康復(fù)必不可少的一環(huán)。目前，我國正在逐步完善分級診療體系，初步形成了“3，2，1”的診療體系，即“二、三級醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)站點）—家庭”。三級醫(yī)院是具有全面醫(yī)療、教學(xué)、科研以及管理的醫(yī)療預(yù)防技術(shù)中心，可以提供?？频尼t(yī)療服務(wù)，解決危重疑難病癥[5]。二級醫(yī)院是三級醫(yī)療衛(wèi)生體系中的中間層次，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上，能對社區(qū)提供全面、連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理、預(yù)防保健與康復(fù)服務(wù)，同時能與有關(guān)部門協(xié)作指導(dǎo)地區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生單位做好社區(qū)治療、預(yù)防保健、康復(fù)和精神衛(wèi)生等工作[6]。而社區(qū)康復(fù)作為基層康復(fù)，以社區(qū)為基地，依靠社區(qū)資源進(jìn)行康復(fù)治療服務(wù)，可以有效地減輕需要康復(fù)人群的家庭經(jīng)濟(jì)壓力（見圖2）。

互聯(lián)網(wǎng)+體醫(yī)融合模式的工作重心偏向社區(qū)管理模式，旨在充分發(fā)揮社區(qū)在慢性病管理中的作用，一社區(qū)為中心做到管理模塊化，利用新媒體平臺擴(kuò)大服務(wù)范圍，拓展業(yè)務(wù)功能，促進(jìn)個人管理模式協(xié)同發(fā)展，減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)，形成居民—平臺—社區(qū)的小三級運行流程。

平臺以慢性病科普宣教為主，通過多種形式提升居民健康素養(yǎng)，一方面給居民普及健康知識、提供專業(yè)運動指導(dǎo)[7]，另一方面協(xié)助社區(qū)醫(yī)院開展慢性病預(yù)防工作，另外建立群聊給雙方提供交流反饋的空間，間接拉近社區(qū)醫(yī)院和居民的距離。

居民閱讀公眾號文章獲取慢性病防治常識，引起對預(yù)防工作的重視，將慢性病管理重心由醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)，期望通過更全面、更詳細(xì)的飲食生活習(xí)慣建議以及專業(yè)運動指導(dǎo)促進(jìn)身體健康，降低慢性病發(fā)病率，以低成本、高素質(zhì)、長時間的方式預(yù)防慢性病。

社區(qū)在新媒體平臺的協(xié)助下宣傳慢性病防治策略，社區(qū)管理模式的比重不斷上升并起到主導(dǎo)作用，有利于高效開展社區(qū)范圍內(nèi)的健康講座、體檢、運動指導(dǎo)工作，工作聚焦基層社區(qū)的大眾人群，凸顯社區(qū)康復(fù)本質(zhì)[8]。社區(qū)康復(fù)可以解決大部分的患者的康復(fù)問題，但同時，當(dāng)患者病情疑難復(fù)雜，在社會診療出現(xiàn)困難或局限于社區(qū)條件需要進(jìn)一步?？圃\療時，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診療完畢后，仍要繼續(xù)接受社區(qū)隨訪或延續(xù)性康復(fù)治療，社區(qū)要明確自己的職責(zé)，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)康復(fù)的合理界定。

3 ?應(yīng)用效果

3.1 問卷調(diào)查

3.1.1 問卷設(shè)計

小組對邁皋橋社區(qū)醫(yī)院92名患者中部分居民進(jìn)行問卷調(diào)查，最后回收問卷共54份，且均有效。被調(diào)查的居民采用匿名自填式問卷調(diào)查法填寫問卷。

問卷內(nèi)容包含3個部分：第一部分為個人基本情況，包括年齡、性別、是否有不良生活習(xí)慣以及慢性病患病情況;第二部分為健康素養(yǎng)，包括運動時間及頻率、對疾病防治的認(rèn)識;第三部分為平臺建設(shè)效果，包括對平臺的關(guān)注度、期待程度、需求等。

3.2.2 問卷結(jié)果分析

根據(jù)問卷回收的數(shù)據(jù)，對問卷中第一部分基本情況進(jìn)行統(tǒng)計，得到被調(diào)查居民的基本信息資料。統(tǒng)計結(jié)果顯示，被調(diào)查居民以女性居多（66.6%），以56～65歲為主（55.6%），被調(diào)查居民中普遍有一種及以上不良生活習(xí)慣，且均有患慢性病，患兩種及以上慢性病占絕大多數(shù)（75.9%），在平臺健康宣教后大多都改善了不良生活習(xí)慣（94.4%）。

第二部分的統(tǒng)計結(jié)果顯示，被調(diào)查居民中只有極少數(shù)量的居民每天運動不足30 min（13.0%），絕大多數(shù)居民每周運動頻率在3天以上（94.4%），大部分居民都更加注重運動的重要性并有所實現(xiàn)（85.2%）。因此，更多的人傾向于疾病的預(yù)防而非治療（51.9%），在治療階段中，53.7%的居民認(rèn)為運動療法更重要。

第三部分的統(tǒng)計結(jié)果顯示，一半以上的居民都有過閱讀健康平臺的經(jīng)歷（61.1%），雖然平臺受眾規(guī)模較小，但幾乎所有被調(diào)查者對平臺以圖文和視頻方式的推送都十分期待（92.6%），且部分居民保持著較高的閱讀公眾號的頻率（79.6%）。幾乎所有居民都希望得到專業(yè)指導(dǎo)（88.9%），且認(rèn)為平臺對自身健康有一定促進(jìn)作用（96.3%），愿意向他人宣傳慢性病預(yù)防工作（96.3%）。

3.2 平臺應(yīng)用效果

3.2.1 提高健康宣教工作效率

社區(qū)管理模式在我國慢性病管理模式中的作用日漸凸顯，其連續(xù)、便捷、有效的優(yōu)點，決定了它成為慢性病管理的重要板塊。新媒體技術(shù)介入社區(qū)的慢性病管理，能夠節(jié)約資源，提高效率，整合患者信息，統(tǒng)籌推進(jìn)慢性病區(qū)域化管理，從而推動社會醫(yī)療體系的進(jìn)步，將慢性病的管理模式向更有效、更快捷、更科學(xué)的層面發(fā)展[9]。

3.2.2 推動個人管理模式發(fā)展

慢性病個人管理模式，即以患者本人和家庭為中心自主做好慢性病預(yù)防工作，但要求居民有良好的健康素養(yǎng)，掌握基礎(chǔ)的健康知識。新媒體平臺的應(yīng)用間接推動個人管理模式的發(fā)展，以推送各種疾病的預(yù)防措施和運動指南的方式，有效提高居民對慢性病的認(rèn)識，增強(qiáng)預(yù)防意識，從而降低疾病發(fā)生率。

3.2.3 減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)

“互聯(lián)網(wǎng)+體醫(yī)融合”應(yīng)用下的自我管理模式和社區(qū)管理模式不斷成熟，居民的健康水平和健康素養(yǎng)逐漸得到提高，不再依賴醫(yī)院治療，減輕醫(yī)院負(fù)擔(dān)，節(jié)約社會資源，拉近加強(qiáng)醫(yī)患溝通，有效緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，進(jìn)一步促進(jìn)社會和諧發(fā)展，推動社會醫(yī)療體系進(jìn)步。

4 ?討論

4.1 優(yōu)勢

我國中老年慢性病患者的數(shù)量在逐年上升，給家庭、社會帶來了巨大的負(fù)擔(dān)，盡管治療策略逐漸實現(xiàn)向“重預(yù)防”方向的轉(zhuǎn)變，但居民的預(yù)防意識自然很薄弱，大多停留在看病治病的階段，健康素養(yǎng)有待提高。因此，為促進(jìn)慢性病危險人群、患者健康，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，積極運動鍛煉，做好慢性病“一級預(yù)防”工作，推進(jìn)“自我管理”與“社區(qū)管理”的發(fā)展，間接緩解醫(yī)院壓力，節(jié)省家庭、社會醫(yī)療支出，推動“互聯(lián)網(wǎng)+體醫(yī)融合”的模式。新模式將社區(qū)與個人緊密聯(lián)系在一起，協(xié)助社區(qū)開展各項預(yù)防工作，使居民的防治重心建立在個人和社區(qū)之間，其存在有著傳統(tǒng)醫(yī)院及康復(fù)機(jī)構(gòu)不可替代的作用[10]。

在問卷統(tǒng)計結(jié)果分析中，調(diào)查對象主要分布在56～65歲之間，且女性居民占比較多，這為慢性病防治工作縮小了服務(wù)區(qū)間。同時，在平臺健康宣教和社區(qū)協(xié)助的共同努力下，居民們的不良生活習(xí)慣大多有所改善或正在改善。另外，居民們的慢性病防治重視程度已經(jīng)逐漸提高，且對平臺的期望和要求也越來越高。這種需求一方面能夠通過平臺推送不斷提高居民健康素養(yǎng)，另一方面促進(jìn)了“互聯(lián)網(wǎng)+”體醫(yī)融合模式的發(fā)展。

4.2 問題

在問卷統(tǒng)計結(jié)果中，可以看出一些問題，雖然居民們更加重視運動在慢性病防治中的作用，但運動的時間、頻率、方式方法仍存在著或多或少的不足，如有人每天運動1 h以上、有人運動鍛煉不規(guī)律等。此外，平臺的宣傳力度不夠，一直關(guān)注的居民占三成不到，絕大多數(shù)都只是曾經(jīng)閱讀過平臺推送的文章，不能長期跟隨閱讀。同時，平臺與居民們的交流方式不能僅僅局限于微信聊天，還要通過留言及視頻解答的方式與居民互動，以融入居民與社區(qū)之中。

在線下指導(dǎo)過程中也存在著有待解決的問題，如個人的習(xí)慣養(yǎng)成是長期的過程，因此需要家庭或社區(qū)的監(jiān)督;部分人群沒有疾病防治意識，不能主動參與到預(yù)防的工作中甚至反對預(yù)防工作，這部分人群需要進(jìn)行心理疏導(dǎo);運動指導(dǎo)需要線上線下相結(jié)合，線下與社區(qū)醫(yī)院合作，以每月回訪的方式集中進(jìn)行運動示范，減少錯誤動作帶來的不良影響;中老年齡層的居民在通過運動或普及健康知識后患病危險因素得到控制時應(yīng)當(dāng)給予一定鼓勵，有利于調(diào)動主動預(yù)防的積極性[11];我國慢性病防治領(lǐng)域缺乏大量的應(yīng)用型復(fù)合人才，因此要注重康復(fù)人才的培養(yǎng)，通過高校、社區(qū)和醫(yī)院的層層挑選，將康復(fù)相關(guān)專業(yè)的學(xué)生打造成“懂理論、能實踐”的優(yōu)秀康復(fù)人才。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+體醫(yī)融合”模式對于慢性病的防治仍處于起步階段，需要社區(qū)的協(xié)助、家庭的監(jiān)督才能讓居民重視疾病預(yù)防，做到堅持運動鍛煉、改善不良生活方式。互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展必然使其他領(lǐng)域運用新媒體拓展業(yè)務(wù)范圍，而“互聯(lián)網(wǎng)+體醫(yī)融合”模式能很好地順應(yīng)該趨勢做好慢性病的“一級預(yù)防”工作，在普及疾病知識、提供運動示范的同時，搭建醫(yī)患交流平臺，最終促進(jìn)中老年人健康水平提升，實現(xiàn)慢性病管理模式的完善和“體醫(yī)融合”理念的全面發(fā)展。

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