劉玉建，仲建全，馮 浩，陳 瑤

(1.四川衛(wèi)生康復(fù)職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)技系，四川 自貢 643000；2.自貢市第一人民醫(yī)院放射科，四川 自貢 643000；3.自貢市第三人民醫(yī)院放射科，四川 自貢 643000)

患者女，66歲，反復(fù)雙下肢疼痛半年，加重伴水腫2個月，伴咳嗽、咯痰1月余，全身皮膚多發(fā)皮下包塊6天，發(fā)熱3天, 外院胸部CT提示左肺門及左下肺軟組織腫塊、雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影；既往多年存在類似系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus， SLE)及糖尿病癥狀，長期口服激素及降糖藥物,3月余前確診SLE、糖尿病。查體：體溫39℃，全身浮腫，雙側(cè)小腿、大腿、頭部多處皮下包塊，最大者5.6 cm×2.9 cm，位于右側(cè)大腿，表面見膿性分泌物；口腔多發(fā)潰瘍。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞14.0×109/L，中性粒細(xì)胞百分率89.3%，血紅蛋白107 g/L，血小板185×109/L，血細(xì)胞沉降率42.0 mm/h，成熟T淋巴細(xì)胞533個/μl，輔助性T細(xì)胞296個/μl，抗核酸抗原抗體(+)，抗U1-nRNP抗體/sm抗體(+)，補(bǔ)體C3 0.68 g/L，補(bǔ)體C4 0.097 5 g/L。胸部CT：左肺下葉支氣管開口區(qū)團(tuán)塊狀軟組織密度影(圖1A)伴雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、厚壁空洞，考慮腫瘤性病變伴雙肺轉(zhuǎn)移。頭部MRI：右側(cè)額葉、左側(cè)顳頂葉斑片狀T1WI稍低T2WI稍高信號(圖1B),液體反轉(zhuǎn)恢復(fù)T2WI呈稍高信號，彌散加權(quán)成像病灶局部呈稍高信號；右側(cè)頂枕部皮下結(jié)節(jié)狀T1WI稍高T2WI高信號，彌散加權(quán)成像呈高信號,鄰近骨質(zhì)信號不均勻；診斷：考慮腦轉(zhuǎn)移瘤可能。取右大腿及頭部包塊分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示諾卡菌(+)。予美羅培南+利奈唑胺+磺胺治療2月余，病情逐漸好轉(zhuǎn)；復(fù)查胸部CT見左肺下葉及雙肺病灶明顯吸收(圖1C)；頭部MRI見原右側(cè)額葉、左側(cè)顳頂葉異常信號明顯吸收(圖1D)。臨床診斷為播散性諾卡菌病。

圖1 SLE合并多系統(tǒng)播散性諾卡菌病 A、B.分別為治療前胸部CT圖(A)和頭部MR T2WI(B)，箭示病灶； C、D.分別為治療2個月后胸部CT圖(C)和頭部MR T2WI(D)

討論諾卡菌為革蘭陽性需氧菌，免疫功能障礙如長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等人群易感。巴西諾卡菌、星形諾卡菌及豚鼠諾卡菌等具傳染性，以星形諾卡菌感染最常見，約2/3首先侵犯肺部，多以發(fā)熱和呼吸道癥狀為首發(fā)；影像學(xué)表現(xiàn)多樣，可見實(shí)變、多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊、空洞、磨玻璃影及中央型鋪路石征等，部分見胸腔積液及縱隔淋巴結(jié)腫大。肺諾卡菌病擴(kuò)散可致腦膿腫、皮膚膿腫及腹膜炎等，形成播散性諾卡菌病。本例罹患SLE、糖尿病并口服激素及降糖藥物多年，近期反復(fù)雙下肢水腫伴疼痛，雙側(cè)小腿、大腿、頭部多發(fā)皮下包塊、口腔真菌感染，顱內(nèi)及雙肺出現(xiàn)多發(fā)病灶，符合SLE合并多系統(tǒng)播散性諾卡菌病表現(xiàn)。