熊 星，王 佳，張 妤，2，胡春洪，2*

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)影像醫(yī)學(xué)研究所，江蘇 蘇州 215006)

胎盤(pán)是孕期提供胎兒營(yíng)養(yǎng)、呼吸和排泄功能的生理器官[1]。正常胎盤(pán)絨毛僅伸入子宮蛻膜，而不植入子宮肌層。隨著孕婦年齡增長(zhǎng)和剖宮產(chǎn)手術(shù)頻率增加，過(guò)去50年間，胎盤(pán)植入發(fā)生率由1/2 500升至1/500[2]，增加近10倍。依植入深度，胎盤(pán)植入可分為粘連型、植入型及穿透型[3]。胎盤(pán)植入者終止妊娠術(shù)中或術(shù)后易發(fā)生大出血[4]，嚴(yán)重時(shí)甚至需切除子宮方可止血[5]。早期診斷對(duì)降低大出血發(fā)病率和死亡率均有重要意義，如產(chǎn)前能獲明確診斷，可在剖宮產(chǎn)術(shù)中行預(yù)防性球囊閉塞[6]，以預(yù)防和控制出血[7]。本研究旨在評(píng)估基于臨床特征及常規(guī)MRI征象的Logistic回歸模型列線圖預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月—2019年11月47例蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院疑診胎盤(pán)植入患者，年齡25～42歲，平均(32.9±4.2)歲；孕次1～7次，平均(3.74±1.45)次；均接受剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血量200～4 000 ml，平均(1 800.73±84.02)ml；術(shù)后病理證實(shí)18例發(fā)生胎盤(pán)植入，29例未發(fā)生胎盤(pán)植入。

1.2 儀器與方法 囑患者檢查前適度充盈膀胱。采用Lonwin 1.5T MR系統(tǒng)，多通道相控陣體部線圈，行仰臥位下腹部軸位、冠狀位、矢狀位掃描。參數(shù)：快速自旋回波(fast spin echo, FSE)T2W，矩陣480×432，層間距1 mm，層厚6 mm，TR/TE分別為4 300 ms/60.80 ms、3 700 ms/60.80 ms、5 350 ms/60.80 ms，F(xiàn)OV分別為640 mm×638 mm、480 mm×640 mm、576 mm×640 mm；真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列T2W，矩陣480×432，層間距1 mm，層厚6 mm，TR/TE分別為1 500/2.5 ms、1 175/2.5 ms、1 500/2.5 ms，F(xiàn)OV同快速自旋回波T2W。對(duì)部分患者在可疑植入部位加行垂直于胎盤(pán)與子宮交界面的斜冠狀位或斜軸位掃描。

1.3 圖像分析 由具有3年及8年婦產(chǎn)科MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師各1名采用盲法獨(dú)立閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)與另1名具有10年影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師協(xié)商決定。評(píng)估MRI征象，包括：①有無(wú)胎盤(pán)-子宮肌層分界面中斷，即 FSE T2WI可見(jiàn)胎盤(pán)和子宮肌層之間連續(xù)性線樣低信號(hào)中斷，以軸位、矢狀位和冠狀位圖像均見(jiàn)中斷為陽(yáng)性；②胎盤(pán)信號(hào)不均勻， FSE T2WI見(jiàn)胎盤(pán)信號(hào)不均，存在條帶狀、斑片狀低信號(hào)區(qū)域；③胎盤(pán)下血管異常，疑胎盤(pán)植入?yún)^(qū)域內(nèi)血管走行不規(guī)則，管徑增粗和/或扭曲，直徑>6 mm[8]，包括單純?cè)龃盅芎筒痪鶆蛟龃盅?，增粗血管延伸入胎盤(pán)或與胎盤(pán)內(nèi)血竇相通；④胎盤(pán)局部膨出，胎盤(pán)局限性凸入肌層。

1.4 臨床資料分析 記錄患者發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素，包括年齡、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、陰道流血和胎盤(pán)位置。根據(jù)胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口的距離，將胎盤(pán)位置分為正常(末端與宮頸內(nèi)口距離>2 cm)、胎盤(pán)低置(末端與宮頸內(nèi)口距離<2 cm)、邊緣性前置胎盤(pán)(胎盤(pán)末端達(dá)宮頸內(nèi)口)、部分性前置胎盤(pán)(胎盤(pán)部分覆蓋宮頸內(nèi)口)和完全性前置胎盤(pán)(胎盤(pán)完全覆蓋宮頸內(nèi)口)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0和R語(yǔ)言(3.6.2版)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法比較計(jì)數(shù)資料。以Logistic回歸方法構(gòu)建預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入模型并制作列線圖，繪制校正曲線，評(píng)估模型預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)的一致性。計(jì)算根據(jù)單一及聯(lián)合獨(dú)立危險(xiǎn)因素診斷胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

胎盤(pán)植入與無(wú)胎盤(pán)植入患者之間，孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤(pán)位置及胎盤(pán)下血管異常差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而年齡、流產(chǎn)史、陰道流血史、胎盤(pán)與子宮肌層分界面中斷、胎盤(pán)局部膨出及胎盤(pán)信號(hào)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1及圖1、2。

表1 臨床特征及MRI征象評(píng)估胎盤(pán)植入的單變量分析結(jié)果[例(%)]

圖1 孕婦33歲，孕30周 A、B.冠狀位(A)及矢狀位(B)T2WI示胎盤(pán)位置正常，剖宮產(chǎn)術(shù)后未發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入 圖2 患者女，27歲，孕34周 A、B.冠狀位(A)及矢狀位(B)T2WI示完全性前置胎盤(pán)，胎盤(pán)內(nèi)見(jiàn)多量紆曲增粗的流空血管(箭)，前下壁與子宮肌層分界不清(粗箭)； C.病理圖(HE，×100)，平滑肌中存在胎盤(pán)絨毛組織

孕次與剖宮產(chǎn)次數(shù)存在共線性，故以剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤(pán)位置和胎盤(pán)下血管異常作為因變量，納入Logistic回歸分析，建立預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入模型，并制作列線圖；結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)次數(shù)>1[OR=8.02，95%CI(1.54，41.64)]和胎盤(pán)下血管異常[OR=6.99，95%CI(1.17，41.58)]是胎盤(pán)植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，見(jiàn)表2。列線圖直觀顯示剖宮產(chǎn)次數(shù)和胎盤(pán)下血管異常聯(lián)合預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，校準(zhǔn)曲線顯示模型預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率之間一致性較好，見(jiàn)圖3、4。剖宮產(chǎn)次數(shù)和胎盤(pán)下血管異常聯(lián)合預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度和陰性預(yù)測(cè)值均高于單一參數(shù)，見(jiàn)表3。

圖3 剖宮產(chǎn)次數(shù)和胎盤(pán)下血管異常聯(lián)合預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)的列線圖

表2 胎盤(pán)植入危險(xiǎn)因素的多變量Logistic回歸分析

表3 各危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的效能[%(例)]

3 討論

目前超聲是診斷產(chǎn)前胎盤(pán)異常的一線檢查方法，不僅價(jià)格低廉，且實(shí)時(shí)、相對(duì)安全，敏感度和特異度分別達(dá)85.7%和88.6%[9]。然而超聲具有檢查者主觀依賴性，且對(duì)于觀察肥胖、腸腔脹氣或胎盤(pán)位于子宮后部孕婦受限[10]。MRI不受胎位、羊水量、腸腔氣體或孕婦體型的影響，軟組織對(duì)比度更好，且支持多平面成像，視野更寬[11]。

胎盤(pán)植入相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素包括剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)、懷孕年齡、懷孕次數(shù)、吸煙和子宮手術(shù)史；其中剖宮產(chǎn)史和前置胎盤(pán)是主要危險(xiǎn)因素[12]。胎盤(pán)植入的MRI特征包括局部胎盤(pán)-子宮肌層分界面中斷、胎盤(pán)局部膨出、胎盤(pán)下血管異常及胎盤(pán)信號(hào)不均勻[13]。子宮肌層變薄、T2WI胎盤(pán)內(nèi)低信號(hào)及胎盤(pán)信號(hào)不均勻與發(fā)生胎盤(pán)植入存在相關(guān)性[14]。本研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)次數(shù)>1及胎盤(pán)下血管異常是胎盤(pán)植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度及陰性預(yù)測(cè)值分別為82.98%、77.78%、86.21%及86.21%，均高于單一參數(shù)，提示聯(lián)合臨床和MRI征象有助于提高產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入的效能。

圖4 預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線 對(duì)角虛線代表理想模型預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入概率，預(yù)測(cè)曲線代表模型預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入概率，預(yù)測(cè)曲線與對(duì)角虛線的擬合程度代表模型預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率的一致性

SILVER等[15]發(fā)現(xiàn)，前置胎盤(pán)和2次剖宮產(chǎn)史女性中，40%會(huì)發(fā)生胎盤(pán)植入。KILCOYNE等[16]認(rèn)為子宮局部膨出是診斷胎盤(pán)植入的有效MRI特征。本研究結(jié)果顯示，子宮局部膨出并非胎盤(pán)植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能由于子宮局部膨出在胎盤(pán)穿透中更常見(jiàn)，而本組中未納入胎盤(pán)穿透病例。胎盤(pán)與子宮肌層分界面中斷是胎盤(pán)植入的直接MRI征象，但本組中并非胎盤(pán)植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能原因?yàn)楸窘M多數(shù)為孕晚期孕婦，子宮肌層明顯變薄，受胎盤(pán)皺褶增多、胎動(dòng)、羊水波動(dòng)及產(chǎn)婦呼吸影響而易形成偽影，導(dǎo)致胎盤(pán)與肌層界面模糊而影響閱片者判斷[17]。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可較好地區(qū)分子宮肌層與胎盤(pán)，提高診斷胎盤(pán)植入的效能[18-19]；妊娠期間注射對(duì)比劑與孕婦發(fā)生風(fēng)濕性疾病、感染、浸潤(rùn)性皮膚病及嬰兒致畸風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[20]。

Logistic回歸預(yù)測(cè)模型已用于預(yù)測(cè)多種疾病風(fēng)險(xiǎn)。本研究基于臨床及常規(guī)MRI特征構(gòu)建預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的Logistic回歸模型，并采用列線圖直觀展示胎盤(pán)植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即剖宮產(chǎn)次數(shù)及胎盤(pán)下血管異常聯(lián)合預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)。列線圖通過(guò)簡(jiǎn)單加法運(yùn)算即可得到胎盤(pán)植入發(fā)生概率，有利于對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化預(yù)測(cè)。校準(zhǔn)曲線可用于評(píng)估預(yù)測(cè)模型效能，預(yù)測(cè)曲線越接近對(duì)角線，代表模型預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率的一致性越好。本組模型預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確率為82.98%，且校準(zhǔn)曲線顯示模型預(yù)測(cè)概率與實(shí)際概率的一致性較好，提示其為產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入的簡(jiǎn)單、安全的輔助方法。

總之，基于臨床及常規(guī)MRI征象的Logistic回歸模型列線圖可作為術(shù)前預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的輔助工具。但本研究為回顧性觀察，且樣本量少，結(jié)果可能存在誤差，有待積累病例進(jìn)一步深入分析。