胡珊,陳妍,寧艷,陳鵬典,禹東慧,韋敏

(南方醫(yī)科大學(xué)深圳市婦幼保健院,深圳 518028)

肉芽腫性小葉性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM)是一種病因及病理機(jī)制不明的疾病,具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[1]。本病發(fā)病率約占良性乳腺疾病的1.8%[2-4],地中海國(guó)家、西班牙裔及亞裔女性更易患此病。國(guó)內(nèi)雖無(wú)相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料,但近年來臨床上患病人數(shù)呈逐年增多的趨勢(shì)。根據(jù)其臨床表現(xiàn),GLM主要分為腫塊型、膿腫型、竇道型及混合型,其中膿腫型在切開排膿或穿刺抽膿后易出現(xiàn)膿水淋漓不盡、傷口久久難愈的現(xiàn)象,換藥或使用抗生素效果均欠佳。故本研究采用鋪蒜灸治療膿腫型 GLM患者 30例,并與常規(guī)換藥引流治療30例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例膿腫型 GLM患者均為 2018年 3月至 2019年 12月南方醫(yī)科大學(xué)深圳市婦幼保健院中醫(yī)科及乳腺科門診患者,均為女性,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組 30例。治療組平均年齡為(31±6)歲;平均病程為(56.00±16.03) d。對(duì)照組平均年齡為(33±7)歲;平均病程為(54.00±18.23) d。兩組患者年齡及病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。此外,本研究經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)深圳市婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[深婦幼倫審(2018)160號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前對(duì) GLM尚無(wú)統(tǒng)一的診斷,主要根據(jù)病理診斷并參照臨床癥狀及影像學(xué)檢查。

1.2.1 病理表現(xiàn)[5]

以乳腺終末導(dǎo)管小葉單位為中心的肉芽腫性炎,可伴脂肪壞死及微小膿腫,周圍有增生的纖維組織包繞,病變呈多灶性分布,可融合,小葉結(jié)構(gòu)萎縮或消失;小葉內(nèi)有多種以中性粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.2.2 臨床癥狀參考要點(diǎn)[6]

多有生育史;起病時(shí)多有乳房局部紅腫熱痛;腫塊較軟,局部潮紅,膚溫升高,按之應(yīng)指;可有乳腺外表現(xiàn),如結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、皮疹等;超聲檢查可見邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低無(wú)回聲病灶,內(nèi)可見運(yùn)動(dòng)的細(xì)小點(diǎn)狀回聲(膿腫),不同病變間可出現(xiàn)相連續(xù)的條狀低無(wú)回聲區(qū)(竇道);病變區(qū)可延伸至皮下或乳房后間隙;病灶或邊緣?？梢娸^豐富的血流信號(hào)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合GLM診斷標(biāo)準(zhǔn)且已行膿腫切開排膿治療或膿腫自潰;②無(wú)基礎(chǔ)性肝臟疾病;③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他乳腺相關(guān)疾病或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;②患有精神、智力障礙而不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 一般治療(膿液的收集與測(cè)量)

患者取仰臥位,暴露患側(cè)乳房,將無(wú)菌紗塊卷成圓柱狀,以潰口為中心,用紗塊自外周向潰口滾動(dòng),將膿液擠出到彎盤中收集,再用量杯測(cè)量膿液的量。

2.2 治療組

患者取仰臥位,暴露患側(cè)乳房,將新鮮獨(dú)頭蒜切成厚約1 mm的薄片,均勻覆蓋在腫塊上,避開破潰的皮膚,范圍覆蓋整個(gè)腫塊再向外延伸1 cm,將長(zhǎng)約3 cm的艾條 6段點(diǎn)燃后均勻放置在定制的艾灸盒內(nèi),再將艾灸盒放在乳房上,熱度以患者自覺局部微溫而不過熱為度,共治療30 min。然后在一般治療的基礎(chǔ)上,測(cè)量膿液的量。最后進(jìn)行常規(guī)消毒,將無(wú)菌紗塊覆蓋腫塊及潰口。每日1次,連續(xù)治療5 d后休息2 d,此為1個(gè)療程;2個(gè)療程后改為每隔2 d治療1次。共治療3個(gè)月。

2.3 對(duì)照組

在一般治療的基礎(chǔ)上,予交換敷料(換藥)?；颊呷⊙雠P位,暴露患者乳房,準(zhǔn)備一次性無(wú)菌換藥包及無(wú)菌橡膠引流片,0.5%碘伏消毒后,放置引流片,再以無(wú)菌紗塊覆蓋其上,用膠布固定,囑患者注意勿使傷口碰水。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 膿液量

兩組治療前后分別記錄膿液量。

3.1.2 腫塊大小

兩組治療前后分別測(cè)量腫塊三徑平均值[(長(zhǎng)＋寬＋深)/3]以評(píng)定腫塊大小。

3.1.3 焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)評(píng)分

兩組治療前后分別對(duì) SAS進(jìn)行評(píng)分[7],SAS共 20個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)得分相加后乘以 1.25,然后取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分,總分≥50分表示患者有焦慮癥狀,50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,70分以上為重度焦慮。中國(guó)常模焦慮平均標(biāo)準(zhǔn)分為(29.78±0.46)分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 乳房外觀的評(píng)價(jià)[8-10]

參照放射治療聯(lián)合中心(joint center for radiation therapy,JCRT)標(biāo)準(zhǔn)及Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

優(yōu)秀:患側(cè)乳房與健側(cè)乳房外觀無(wú)差異,無(wú)肉眼可見的治療后遺癥。

良好:患側(cè)乳房與健側(cè)乳房外觀僅有細(xì)微差別,患側(cè)乳房皮膚色素沉著,瘢痕可見。

一般:患側(cè)乳房與健側(cè)乳房外觀有明顯差別,患側(cè)乳房乳頭移位,有明顯色素沉著和粗大瘢痕。

差:患側(cè)乳房有嚴(yán)重功能障礙且外觀美學(xué)效果很差(乳頭顯著回縮或嚴(yán)重纖維化)。

3.2.2 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)

參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定的《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中乳癰的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

治愈:全身癥狀消失,腫塊消散,瘡口愈合。

好轉(zhuǎn):全身癥狀消失,局部腫痛減輕,或瘡口尚未愈合。

未愈:反復(fù)“傳囊”或形成乳漏。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后膿液量比較

由表1可見,兩組治療前膿液量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后膿液量均明顯減少,與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后膿液量與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后膿液量比較 (±s,mL)

表1 兩組治療前后膿液量比較 (±s,mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 16.00±5.07 2.00±0.031)2)對(duì)照組 30 14.00±6.15 5.00±1.211)

3.4.2 兩組治療前后腫塊大小比較

由表2可見,兩組治療前腫塊大小比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后腫塊大小明顯縮小,與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后腫塊大小與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后腫塊大小比較 (±s,cm)

表2 兩組治療前后腫塊大小比較 (±s,cm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 7.30±2.21 1.60±0.871)2)對(duì)照組 30 6.10±3.07 2.90±0.981)

3.4.3 兩組治療前后SAS評(píng)分比較

由表3可見,兩組治療前SAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后SAS評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后 SAS評(píng)分與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后SAS評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后SAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 50.17±7.13 38.46±6.561)2)對(duì)照組 30 51.08±6.81 45.17±5.971)

3.4.4 兩組治療后乳房外觀優(yōu)良率比較

由表 4可見,治療組治療后乳房外觀優(yōu)良率為86.7%,對(duì)照組為 60.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療后乳房外觀優(yōu)良率比較 (例)

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表5可見,治療組總有效率為96.7%,對(duì)照組為80.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 兩組不良事件發(fā)生率比較

由表 6可見,治療組月經(jīng)紊亂發(fā)生率和失眠發(fā)生率分別為40.0%和26.7%,對(duì)照組分別為50.0%和70.0%,兩組月經(jīng)紊亂發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組失眠發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表6 兩組不良事件發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

肉芽腫性小葉性乳腺炎因其病程遷延、復(fù)發(fā)率高,尤其化膿后易潰不易斂的特點(diǎn),被視為“頑疾”。本病病因病機(jī)不明確,多數(shù)學(xué)者[6,12-16]認(rèn)為其發(fā)病與自身免疫有關(guān)。目前對(duì)本病并無(wú)統(tǒng)一治療,筆者在臨床上發(fā)現(xiàn),很多患者膿腫破潰后,潰口數(shù)月甚至長(zhǎng)達(dá)一年不能愈合,西醫(yī)除了換藥引流之外,對(duì)此束手無(wú)策。而中醫(yī)學(xué)從整體出發(fā),以調(diào)節(jié)機(jī)體功能恢復(fù)平衡為目的,通過辨證論治的個(gè)體化治療可取得顯著療效。

GLM屬中醫(yī)學(xué)“乳癰”“癰瘡”等范疇?！锻饪谱C治全書》:“人之一身,氣血而已,非氣不生,非血不行。氣血者,陰陽(yáng)之屬也。陰陽(yáng)調(diào)和,百骸暢適,茍六淫外傷,七情內(nèi)賊,飲食不節(jié),起居不慎,以致臟腑乖變,經(jīng)絡(luò)滯隔,氣血凝結(jié),隨其陰陽(yáng)之所屬,而攻發(fā)于肌膚筋脈之間,此癰疽之所以發(fā)也?！比榘b發(fā)病與自身氣血陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān),同時(shí)受外淫邪氣、飲食情志等影響,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),氣血阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)病。治療上,薛立齋按:“乳癰治法,初起寒熱焮痛,即發(fā)表散邪,疏肝清胃為主?；虿蛔髂?膿成不潰,宜用托里?；蚣∪獠簧?膿水清稀,宜補(bǔ)脾胃?；蚰摮龇赐?惡寒發(fā)熱,宜補(bǔ)氣血?；蚰[焮作痛,脯熱,宜補(bǔ)陰血。或飲食少,反作嘔,宜補(bǔ)胃氣,切不可用克伐,復(fù)傷脾胃也。”針對(duì)乳癰不同時(shí)期治法有別,初起應(yīng)以消為主,成膿后宜托毒外出,后期需以補(bǔ)為法。早期應(yīng)用灸法以散其毒便可防治疾病進(jìn)展,若失治誤治則容易化膿破潰?！都揖俞t(yī)錄》進(jìn)一步對(duì)成膿期乳癰的預(yù)后進(jìn)行了分辨,“乳癰……若膿成潰竅,稠濃涌出,膿盡自愈。若氣血虛弱,或誤用敗毒,久不收斂,膿清脈大,則難治”?！锻饪菩姆ㄒE》認(rèn)為乳癰成膿后,未潰者托里排膿治,已潰者大補(bǔ)養(yǎng)榮靈?，F(xiàn)代醫(yī)家林毅教授在總結(jié)了前人理論及臨床經(jīng)驗(yàn)后認(rèn)為,膿為氣血所化生,若傷口久不愈合,則氣血虧損,導(dǎo)致化膿遲緩,膿液稀薄,患者元?dú)鈸p傷,畏寒肢冷,自覺乏力,此乃陽(yáng)虛外寒的表現(xiàn),即使是早期短暫的紅腫熱痛,一旦化膿,也是陰中之陽(yáng),因此,治療膿腫型乳腺炎應(yīng)以溫陽(yáng)托毒為主[17]。

鋪蒜灸是在隔蒜灸基礎(chǔ)上改進(jìn)的一種治療方法,《本草備要》:“蒜,辛溫。開胃健脾……消癰腫(搗爛,麻油調(diào)敷),切片,灼艾,灸一切癰疽,惡瘡腫核。獨(dú)頭者尤良?！薄鹅`樞·癰疽》:“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣,血泣則不通,不通則衛(wèi)氣從之,壅遏而不得行,故熱;大熱不止則肉腐為膿。蓋毒原本于火,然與外寒相搏,故以艾火、蒜灸之,使開結(jié)其毒,以移深居淺也?！彼未t(yī)家陳言在《三因極一病證方論》中記錄了隔蒜灸治療癰疽的方法,癰疽初覺“腫痛,先以濕紙復(fù)其上,其紙先干處即是結(jié)癰頭也……大蒜切成片,安其送上,用大艾炷灸其三壯,即換一蒜,痛者灸至不痛,不痛者灸至痛時(shí)方住”?，F(xiàn)代醫(yī)家也將隔蒜灸廣泛用于臨床,尤其在隔蒜灸治療炎性疾病方面,不乏有隔蒜灸治療咽炎[18]、結(jié)核性腹膜炎[19]、闌尾炎[20]等各種炎癥的報(bào)道,且均取得較理想的療效。許艷琴等[21]運(yùn)用隔蒜灸為主治療急性乳腺炎,共灸 14次后痊愈,認(rèn)為隔蒜灸具有清熱解毒、消癰散結(jié)、托毒外出、收斂破潰口的作用。筆者在臨床實(shí)踐中將隔蒜灸的操作稍作改進(jìn),將艾絨放置在艾灸盒里,而不是直接放在蒜片上,避免了局部燙傷的風(fēng)險(xiǎn)。

鋪蒜灸結(jié)合了艾灸的溫陽(yáng)托毒和大蒜的散結(jié)消腫作用,加快了腫塊化膿的速度,同時(shí)陽(yáng)氣的推動(dòng)作用將深部的膿液向外托出,最后再用手法將膿液排出。本研究結(jié)果顯示,鋪蒜灸可明顯減少膿液量,減小腫塊范圍,且對(duì)患者乳房外觀影響較小,治療組失眠發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,同時(shí)治療組緩解患者焦慮情緒優(yōu)于對(duì)照組,提示鋪蒜灸治療膿腫型GLM療效確切。然而,本研究樣本量較小,代表性不強(qiáng),筆者在今后的臨床工作中仍需長(zhǎng)時(shí)間收集大量樣本數(shù)據(jù),從而得出更具代表性的結(jié)果。再者,鋪蒜灸治療GLM的機(jī)制尚不清楚,筆者認(rèn)為今后可適當(dāng)開展基礎(chǔ)研究以期能闡明其作用機(jī)理,為今后的臨床治療提供更科學(xué)的理論依據(jù)。