仁青草

（夏河縣人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 甘肅 夏河 747199）

不完全縱隔子宮屬于子宮發(fā)育畸形，即縱隔末端終止在內(nèi)口以上水平，一般無(wú)特殊癥狀，多表現(xiàn)為痛經(jīng)及月經(jīng)紊亂，難以引起患者的重視，導(dǎo)致患者在妊娠期產(chǎn)生不協(xié)調(diào)子宮收縮，進(jìn)而影響生育期婦女的妊娠，包括反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破等表現(xiàn)，其中以反復(fù)流產(chǎn)最為常見(jiàn)，或直接導(dǎo)致患者不孕不育，嚴(yán)重危害女性健康及家庭和諧[1]。本文擬分析我院1例不完全型縱隔子宮患者進(jìn)行超聲診斷的具體過(guò)程及特征，報(bào)告如下。

1 病歷資料

患者、女 31歲。因月經(jīng)紊亂，不孕6年余，多次赴外院檢查。均無(wú)發(fā)現(xiàn)異常。2018年11月20日，在我院行二維彩超SIEMENS X700。儀器所見(jiàn)：子宮前位，大小約57×57×47 mm，橫切面子宮底部增寬，中央見(jiàn)一隔膜樣高回聲，兩個(gè)宮腔內(nèi)膜回聲于中段融合，宮腔偏右可見(jiàn)一妊囊樣聲像圖，妊囊大小約12×8 mm,內(nèi)未見(jiàn)胎芽、原始心管搏動(dòng)及卵黃囊大小，宮頸厚27 mm，左右側(cè)卵巢大小正常，見(jiàn)圖1。

圖1 患者子宮超聲影像圖

12月3日，患者突然陰道流血，再次行超聲檢查提示：①子宮發(fā)育畸形（考慮縱隔子宮）不完全型；②完全性流產(chǎn)；③雙側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。2019年7月22日赴省級(jí)三甲醫(yī)院就醫(yī)，超聲檢查證實(shí)：①子宮先天性畸形，考慮縱隔子宮（不完全型）；②雙側(cè)附件未見(jiàn)異常。7月22日住院行宮腔鏡檢查：子宮位置：前位；宮頸擴(kuò)張：105號(hào)緊；宮腔深：7.5 mm；膨?qū)m介質(zhì)：200 mL，膨?qū)m壓力：100 kpa；置宮腔鏡窺視檢查：宮頸管：無(wú)異常；宮頸內(nèi)口：如常，宮體正中有一縱隔，較大；子宮腔：形態(tài)如常，內(nèi)膜增厚；輸卵管口：左側(cè)右側(cè)可見(jiàn)。手術(shù)經(jīng)過(guò)：經(jīng)宮腔鏡操作孔置入電切鏡，位于縱隔突起部分電切向?qū)m底一步一步切除縱隔，并用刮匙刮出子宮內(nèi)膜組織，標(biāo)本送病檢。手術(shù)順利。宮腔鏡檢查提示：①子宮縱隔；②子宮內(nèi)膜增生。病理診斷：（子宮內(nèi)膜）子宮內(nèi)膜簡(jiǎn)單性增生伴局灶復(fù)雜性增生。

2 討論

2.1 不完全子宮縱膈的病理特征及危害

子宮發(fā)育異常主要是由于生殖器官發(fā)育異常中受某些因素影響，是女性常見(jiàn)發(fā)育異常疾病，在女性婦科疾病中的占比較高。人體胚胎發(fā)育時(shí)，在胚胎早期就會(huì)形成中腎管及副中腎管，而兩側(cè)副中腎管在演變過(guò)程中的不同階段停止發(fā)育，后由于副中腎管會(huì)合后中隔吸收階段最終導(dǎo)致縱隔子宮[2-3]。縱隔子宮分為兩種類(lèi)型：①完全型縱隔子宮：子宮縱隔由子宮底直至子宮頸內(nèi)口或外口，未吸收的中隔將子宮腔完全分為兩半，即有2個(gè)子宮腔[4]。完全縱隔子宮不會(huì)影響陰道及宮頸的形態(tài)，但仍有部分患者子宮縱膈可延伸至陰道，進(jìn)而形成陰道縱膈；②不完全縱隔子宮：縱隔終止于子宮頸內(nèi)口以上任何部位，宮底部橫斷面較正常子宮可見(jiàn)顯著增寬，宮底為鞍形，在橫斷面上，子宮底部中間位置可以看到條帶狀回聲或是一較宮底稍低的線狀與宮底相連，而其兩側(cè)各有梭形子宮內(nèi)膜回聲[5]。

大部分妊娠中晚期孕產(chǎn)婦往往無(wú)法通過(guò)檢測(cè)明確子宮形狀，而縱膈子宮妊娠屬于子宮異常發(fā)育妊娠，分娩風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)母嬰均有一定的不良影響，尤其是胎兒，其存活率較低，極易發(fā)生早產(chǎn)等事件。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，縱膈子宮患者的自然流產(chǎn)率高達(dá)20%，多因縱膈缺血或子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，導(dǎo)致無(wú)法滿(mǎn)足胎盤(pán)供血需求。且縱膈子宮還可導(dǎo)致不育、自然流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、宮頸功能不全及IUCR等嚴(yán)重后果。

2.2 不完全子宮縱膈的超聲表現(xiàn)

當(dāng)對(duì)疑似子宮縱膈患者進(jìn)行超聲檢測(cè)時(shí)，應(yīng)在正式檢查前告知患者充盈膀胱，后引導(dǎo)患者仰臥于監(jiān)測(cè)床上，仔細(xì)對(duì)子宮進(jìn)行縱斷及橫斷掃查，并觀察雙側(cè)附件區(qū)及盆腔。重點(diǎn)測(cè)量子宮橫徑，仔細(xì)檢查宮腔回聲和內(nèi)膜分布，先由宮底向?qū)m頸方向連續(xù)橫斷掃查觀察宮腔內(nèi)有無(wú)線狀或帶狀低回聲分隔，如有分隔觀察分隔是否延續(xù)至宮頸外口，再由子宮右側(cè)向左側(cè)作連續(xù)縱斷掃查，并掃查兩側(cè)卵巢及盆腔情況。

若患者存在子宮縱膈，則在當(dāng)縱切面探查子宮兩側(cè)時(shí)可出現(xiàn)宮波-宮波消失-宮波的檢查現(xiàn)象，且能明顯探查出子宮內(nèi)膜有顯著增厚（10～18 mm），這表明內(nèi)膜處于脫膜狀態(tài)。后再宮腔內(nèi)部可發(fā)現(xiàn)由前至后的縱膈回聲，寬約5～10 mm，多呈進(jìn)行條帶狀回聲。大部分縱隔子宮的子宮外形無(wú)明顯異常，但宮底橫經(jīng)較寬，且橫切面顯示宮腔縱有明顯縱膈，其超聲回聲會(huì)低于肌層，兩側(cè)各有宮內(nèi)膜回聲，且回聲距離較近。這是因?yàn)閷m體內(nèi)部正在衰減，輪廓模糊，且將子宮范圍兩個(gè)不對(duì)稱(chēng)的宮腔，這也是宮波不連續(xù)的主要原因。也由于縱膈將子宮分為兩部分，當(dāng)患者懷孕后，妊娠側(cè)子宮受胚胎發(fā)育影響會(huì)逐漸增大，而另一側(cè)就會(huì)相對(duì)較小，后隨著患者妊娠周的增加，胎兒逐漸發(fā)育，部分胎兒手足可通過(guò)縱膈進(jìn)入另一側(cè)宮腔中，進(jìn)而引起子宮損傷。

2.3 超聲診斷不完全子宮縱膈的應(yīng)用價(jià)值

手術(shù)是治療縱膈子宮的主要方式，但有效的術(shù)前診斷及術(shù)中引導(dǎo)是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代超聲技術(shù)的不斷成熟，當(dāng)前已發(fā)展至可清晰的顯示人體內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，對(duì)病變的定位也相當(dāng)準(zhǔn)確，而且能實(shí)時(shí)觀察動(dòng)態(tài)變化，因此超聲還能作為一種實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)手段，在超聲的引導(dǎo)下對(duì)病變部位進(jìn)行進(jìn)一步的診斷及治療[6]。尤其是當(dāng)在人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)病灶，為明確病變的性質(zhì)，需行穿刺活檢，但如果沒(méi)有影像引導(dǎo)而進(jìn)行盲穿，很可能會(huì)對(duì)病灶周?chē)慕M織造成損傷，穿刺部位內(nèi)部是否有出血也不能馬上進(jìn)行判斷。若是利用超聲的實(shí)時(shí)導(dǎo)航技術(shù)，只要沒(méi)有禁忌證，就可以較大程度的避免此類(lèi)事件的發(fā)生，具體做法是在超聲的引導(dǎo)下，避開(kāi)重要臟器及較大的血管神經(jīng)，將穿刺針準(zhǔn)確地穿入病變組織內(nèi)吸出或切割出少量細(xì)胞或組織進(jìn)行病理檢查。此操作可最大程度避免盲目病理穿刺，對(duì)患者穿刺臨近部位及穿刺路徑的損傷，且穿刺后還能立即對(duì)穿刺部位及穿刺路徑進(jìn)行觀察，對(duì)可能出現(xiàn)的出血等相關(guān)現(xiàn)象，進(jìn)行早期處理，避免引起更加感染或更嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，將超聲技術(shù)應(yīng)用于不完全型縱隔子宮的臨床診斷可取得可靠診斷價(jià)值。本研究結(jié)果也顯示，超聲診斷對(duì)不完全型縱隔子宮的檢出率高達(dá)85%，雖低于金標(biāo)準(zhǔn)但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義，且觀察組患者子宮各形態(tài)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，超聲診斷用于不完全型縱隔子宮的臨床診斷，具有較高的敏感性及特異性，可準(zhǔn)確反映不完全型縱隔子宮的形態(tài)，早發(fā)現(xiàn)早治療，為患者的臨床治療方案提供可靠參考依據(jù)。且在邱潔[4]等人對(duì)彩色多普勒超聲在先天性縱隔子宮妊娠中的診斷價(jià)值進(jìn)行探討分析研究中表明，通過(guò)對(duì)60例先天性縱隔子宮妊娠患者分別采取單純陰道超聲、單純腹部超聲以及陰道聯(lián)合腹部超聲進(jìn)行診斷發(fā)現(xiàn)。單純使用陰道超聲對(duì)患者進(jìn)行診斷，較之單純的腹部超聲且診斷準(zhǔn)確率無(wú)對(duì)比意義（P＞0.05）；而陰道聯(lián)合腹部超聲的診斷準(zhǔn)確率高于單一的腹部超聲（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，對(duì)先天性縱膈子宮妊娠患者而言，使用彩色多勒普超聲進(jìn)行臨床診斷有較高的應(yīng)用價(jià)值，但若單一使用陰道超聲或腹部超聲進(jìn)行診斷，其診斷價(jià)值不高。因此，為提高診斷有效率，應(yīng)通過(guò)聯(lián)合陰道超聲及腹部超聲進(jìn)行診斷。因此，以超聲診斷不完全型縱隔子宮效果理想，可有效提高診斷準(zhǔn)確率，為患者的臨床治療提供可靠的參考依據(jù)，并為醫(yī)師直觀展示患者病情，完善治療方案，以便取得理想的治療效果，具有積極應(yīng)用價(jià)值。