余艷，沈柳銀

（廣東興寧婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心 婦產(chǎn)科，廣東 梅州 514500）

0 引言

初產(chǎn)婦產(chǎn)程長，且疼痛較經(jīng)產(chǎn)婦更劇烈，不佳的分娩過程常給產(chǎn)婦帶來心理陰影等不利影響。現(xiàn)如今自然分娩是臨床較為推行的方案，但胎兒娩出前禁用鎮(zhèn)痛藥的情況致使產(chǎn)婦疼痛加劇，易產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致產(chǎn)后泌乳素的分泌異常[1]，所以鎮(zhèn)痛方案的研究在整個產(chǎn)程中顯得尤為重要。無痛分娩是將利多卡因、羅哌卡因及舒芬太尼三種藥物聯(lián)合用于整個待產(chǎn)過程的方案，能發(fā)揮協(xié)同作用，產(chǎn)生較為持久的鎮(zhèn)痛作用[2]，但此方案在臨床實(shí)踐中較少應(yīng)用，對泌乳功能及分娩情況的效果并未明晰，基于此，本研究將探討利多卡因、羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對足月妊娠初產(chǎn)婦泌乳功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料。經(jīng)產(chǎn)婦、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)將廣東興寧婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心2019年1月至2020年10月50例足月妊娠初產(chǎn)婦分組，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=25）和觀察組（n=25）。對照組年齡23～32歲，平均（27.59±3.87）歲；孕周37～40周，平均（38.67±1.07）周；體質(zhì)量22～28kg/m2，平均（26.45±1.33）kg/m2。觀察組年齡23～32歲，平均（27.47±3.65）歲；孕周37～40周，平均（38.79±0.95）周；體質(zhì)量22～28kg/m2，平均（26.45±1.33）kg/m2。上述資料兩組產(chǎn)婦對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次妊娠者；②單胎頭位妊娠；③孕周37周以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期合并癥者；②凝血系統(tǒng)異常；③臍繞頸大于兩周。

1.2 方法。兩組均給予產(chǎn)前心理指導(dǎo)，產(chǎn)程指導(dǎo)等。

對照組：給予自然分娩,分娩全程給予陪同，禁止在分娩中使用鎮(zhèn)痛藥物，根據(jù)產(chǎn)婦情況轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)或者產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

觀察組：給予無痛分娩，產(chǎn)程啟動時便將產(chǎn)婦送入產(chǎn)房，為其開放靜脈通路，監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，消毒會陰部，等待宮口開放2～3 cm后給予硬膜外麻醉（將4～5 cm的硬膜外管置入L2～L3間隙、固定），囑患者平臥位，確?；爻闊o血液及腦脊液后，將0.1%+3～5 mL利多卡因（廠家：上海禾豐；規(guī)格：5 mL∶0.1 g；國藥準(zhǔn)字H20023777）一次性注入，待5分鐘內(nèi)無麻醉不良反應(yīng)及蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后連接含有100 mL+0.5μg/mL舒芬太尼（廠家：江蘇恩華；規(guī)格：1 mL∶50μg；國藥準(zhǔn)字H20203650）與0.1%羅哌卡因（廠家：廣東嘉博；規(guī)格：20 mL∶150 mg；國藥準(zhǔn)字H20173193）混合液的自控式鎮(zhèn)痛泵，選擇給藥模式（負(fù)荷量-持續(xù)劑量-PCA量），將背景輸入量設(shè)置為4 mL/h，時間10 min，PCA量設(shè)置為4 mL，4 h量為50 mL，宮口全開后終止供給鎮(zhèn)痛藥。兩組均觀察至術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。觀察兩組疼痛情況、分娩狀況及泌乳情況。①疼痛情況：分別于鎮(zhèn)痛即刻（T1），鎮(zhèn)痛后10 min、30 min（T2、T3），宮口開至7～8 cm（T4），宮口開全（T5）及胎兒娩出（T6）時采用VAS評分評價(jià)患者疼痛情況[3]，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示分娩疼痛越重；②分娩狀況：記錄產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血率；③泌乳情況：分別于產(chǎn)前、產(chǎn)后24及28 h采集產(chǎn)婦空腹靜脈血，離心后采用放射免疫比濁法檢測血漿泌乳素濃度（PRL）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦疼痛情況對比。T1兩組VAS評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T2、T3、T4、T5、T6觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦疼痛情況對比（±s，分）

表1 兩組產(chǎn)婦疼痛情況對比（±s，分）

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2.2 兩組產(chǎn)婦分娩狀況對比。觀察組產(chǎn)后出血量明顯少與對照組，產(chǎn)后出血率均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩狀況對比

2.3 兩組產(chǎn)婦泌乳情況對比。產(chǎn)后24及48 h，觀察組PRL濃度均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦泌乳情況對比（±s，ug/L）

表3 兩組產(chǎn)婦泌乳情況對比（±s，ug/L）

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3 討論

足月分娩的初產(chǎn)婦產(chǎn)程較長，且分娩疼痛不僅會造成產(chǎn)婦呼吸、心率增快，增加產(chǎn)程難度，還會導(dǎo)致產(chǎn)程停滯與延長[4]。自然分娩是臨床傳統(tǒng)的分娩方式，以全程陪伴為特點(diǎn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦如何發(fā)力休息等，但不給予任何鎮(zhèn)痛藥物，僅以產(chǎn)鉗助產(chǎn)，而強(qiáng)烈的宮縮會刺激神經(jīng)產(chǎn)生劇烈疼痛感，致使機(jī)體應(yīng)激源的不斷生成，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，機(jī)體泌乳素的產(chǎn)生異常，因此探尋合適的鎮(zhèn)痛方案顯得意義重大。

無痛分娩是將利多卡因、舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用于整個待產(chǎn)過程的方案。利多卡因?qū)俾樽韯?，穿透力?qiáng)、起效時間快；舒芬太尼是一種強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛劑，持續(xù)時間長久，而羅哌卡因低濃度給藥時能有效阻礙感覺神經(jīng)的活動，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，而硬膜外自控給藥鎮(zhèn)痛是根據(jù)產(chǎn)婦情況調(diào)節(jié)給藥時間，給藥方式，在一定時間內(nèi)輸注完成的方法，可有效維持鎮(zhèn)痛效果。

本研究中，T2、T3、T4、T5、T6觀察組VAS評分均小于對照組（P<0.05）；觀察組產(chǎn)后出血量明顯少于對照組，產(chǎn)后出血率均低于對照組（P<0.05）；觀察組PRL濃度均高于對照組（P<0.05），說明利多卡因、羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效降低疼痛狀況，改善泌乳與分娩情況?？赡苁且?yàn)樽钥赜材ね獾姆置滏?zhèn)痛是根據(jù)產(chǎn)婦情況給予用藥量，確保用劑量最少的藥物達(dá)到最大的效果，其中利多卡因是一類局麻藥，能產(chǎn)生抑制與興奮神經(jīng)的雙向作用；羅哌卡因可抑制鈉離子轉(zhuǎn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，有效阻礙沿神經(jīng)纖維的沖動性；舒芬太尼是一類作用于阿片受體的藥物，經(jīng)自控給藥，并與局麻藥聯(lián)用時能產(chǎn)生雙倍作用，且作用時間長，從而達(dá)到長效鎮(zhèn)痛效果[5]；當(dāng)疼痛刺激時會促使機(jī)體血清應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)，從而促使下丘腦-垂體激素分泌異常，抑制PRL激素的分泌，而疼痛減輕后能有效改善激素分泌，從而增加乳汁分泌情況；腰麻鎮(zhèn)痛能促使兒茶酚胺釋放，加強(qiáng)宮縮，并能減小宮頸口張力，促進(jìn)肌肉松弛，能有效緩解子宮裂傷情況，降低出血量[6]。

綜上所述，利多卡因、羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可顯著降低足月妊娠初產(chǎn)婦分娩疼痛情況，從而改善分娩與泌乳狀況。