張變生

（中鐵十七局集團(tuán)中心醫(yī)院 骨科，山西 太原 030032）

0 引言

肩鎖關(guān)節(jié)脫位屬于近年來臨床骨科當(dāng)中一種較為常見的肩部外傷類疾病，按照Tossy分類的具體要求，臨床上將肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型三種類型[1]。本文研究肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者接受帶線錨釘彈性治療的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料。選擇2019年3月至2021年3月在中鐵十七局集團(tuán)中心醫(yī)院接受治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者88例，根據(jù)治療方法的差異將其分成對(duì)照組和治療組，采用鉤鋼板內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行治療的44例患者為對(duì)照組，接受帶線錨釘彈性治療的44例患者為治療組。對(duì)照組中男25例，女19例；左肩病變16例，右肩病變28例；發(fā)病時(shí)間1～17 h，平均（5.6±0.8）h；患者年齡18～73歲，平均（41.7±5.4）歲。治療組中男26例，女18例；左肩病變19例，右肩病變25例；發(fā)病時(shí)間1～19 h，平均（5.9±0.5）h；患者年齡18～71歲，平均（41.3±5.5）歲。數(shù)據(jù)組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行比較分析。

1.2 方法。對(duì)照組：采用鉤鋼板內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行治療，首先根據(jù)實(shí)際需要實(shí)施全身或頸叢麻醉，并協(xié)助患者選擇舒適的沙灘椅位，患肩的下方位置需要放置一個(gè)薄墊，沿著肩部鎖骨外端直至肩峰做一個(gè)弧形的手術(shù)操作切口，使鎖骨及骨膜附著的肌組織減少，從而使患側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)、外側(cè)、肩峰1/3鎖骨能夠得到充分的暴露，準(zhǔn)確確定關(guān)節(jié)破損的位置，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨盤碎屑、肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)嵌頓的血凝塊、軟組織進(jìn)行徹底清理，同時(shí)修復(fù)肩鎖韌帶。對(duì)肩峰后方軟組織實(shí)施充分剝離，通過尋找明確肩峰下緣位置，選擇3～5孔的鋼板。在放置鋼板的時(shí)候應(yīng)該盡可能地靠近碎骨后緣，在患側(cè)肩峰下偏厚的位置進(jìn)行置入，與肩峰下緣之間要盡量緊靠，同時(shí)應(yīng)頂緊，不能對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面造成不必要的損傷，在患側(cè)鎖骨縱軸上方以平行狀態(tài)放置鋼板體部，同時(shí)選擇復(fù)位鉗實(shí)施暫時(shí)固定處理，在手術(shù)操作過程中選擇X光機(jī)實(shí)施肩關(guān)節(jié)透視，肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況理想，則可以實(shí)施鉆孔、測(cè)深、攻絲，選擇長度水平適宜的螺釘對(duì)鎖骨的近端實(shí)施固定處理。預(yù)留縫線打結(jié)，對(duì)斷裂的肩鎖韌帶進(jìn)行修復(fù)。反復(fù)進(jìn)行沖洗之后徹底止血，最后可以關(guān)閉切口。治療組：接受帶線錨釘彈性治療，首先根據(jù)實(shí)際需要實(shí)施全身或頸叢麻醉，協(xié)助患者選擇舒適的沙灘椅位，選擇患肢的中立位。常規(guī)消毒鋪巾，從肩鎖關(guān)節(jié)到喙突的位置做一個(gè)弧形的手術(shù)操作切口，使喙突、遠(yuǎn)端鎖骨、肩鎖關(guān)節(jié)能夠得到充分的暴露，將關(guān)節(jié)軟骨盤碎屑、肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)嵌頓軟組織清理干凈，在喙突的位置將帶線錨釘置入，選擇直徑大小為1.5 mm克氏針，于喙突與鎖骨上距離最近且偏后的位置鉆孔從而構(gòu)建1骨道，穿過錨釘縫線，預(yù)留縫線，剪下多余的縫線，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行臨床復(fù)位處理，在肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端平行的最近距離的位置實(shí)施鉆孔處理，從而構(gòu)建2骨道，使肩鎖關(guān)節(jié)暫時(shí)性的處于脫位狀態(tài)，經(jīng)過導(dǎo)絲的引導(dǎo)，將部分剪下的縫線穿過肩峰和鎖骨遠(yuǎn)端骨道各2道，按壓鎖骨遠(yuǎn)端，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，打結(jié)之后將喙突錨釘縫線收緊，肩縫位置和鎖骨遠(yuǎn)端骨道2根縫線實(shí)施平行打結(jié)，其余2道縫線進(jìn)行交叉打結(jié)，固定肩鎖關(guān)節(jié)。手術(shù)操作期間通過C臂機(jī)透視技術(shù)，確定患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位情況，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)。①治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、疼痛程度評(píng)分、外展上舉和前屈上舉活動(dòng)度；②術(shù)后并發(fā)癥；③手術(shù)治療效果；④手術(shù)期間出血量、操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能復(fù)常時(shí)間；⑤對(duì)治療方案滿意度。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。肩關(guān)節(jié)功能：采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，主要從疼痛、肌力、功能活動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)分別為15分、25分、20分、40分，滿分為100分，分?jǐn)?shù)高則關(guān)節(jié)功能理想[2]。生活質(zhì)量：采用SF-36量表評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)高生活質(zhì)量理想，100分為滿分[3]。疼痛程度：采用VAS法評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)高則疼痛嚴(yán)重，最高為10分[4]。治療效果：臨床治愈：脫位已經(jīng)達(dá)到完全解剖復(fù)位程度，肩關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)正常，沒有任何疼痛感，傷口達(dá)到一期愈合水平。有效：脫位已經(jīng)達(dá)到功能復(fù)位，肩關(guān)節(jié)功能存在程度輕微受限，活動(dòng)的時(shí)候會(huì)有輕微的疼痛感，在用藥之后可以消失，切口位置出現(xiàn)縫線反應(yīng)，或延期愈合。無效：脫位的復(fù)位狀態(tài)不理想，或發(fā)生斷裂再移位，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)受到明顯限制，存在活動(dòng)痛，用藥后仍然沒有明顯緩解，切口發(fā)生感染[5]。滿意度：在出院當(dāng)天采用自擬問卷，對(duì)滿意度進(jìn)行調(diào)查，采取不記名打分形式，滿分為100分?！?0分滿意，＜80分且≥60分基本滿意，＜60分不滿意[6]。

1.5 數(shù)據(jù)處理方法。以SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)和計(jì)量資料進(jìn)行χ2和t檢驗(yàn)，以[n（%）]和（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、疼痛程度評(píng)分、外展上舉和前屈上舉活動(dòng)度。對(duì)照組治療后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、外展上舉活動(dòng)度、前屈上舉活動(dòng)度高于治療前，疼痛程度評(píng)分低于治療前，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較P＜0.05。治療前組內(nèi)比較P＞0.05。治療后組間比較P＜0.05，詳見表1。

表1 治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、疼痛程度評(píng)分、外展上舉和前屈上舉活動(dòng)度（±s）

表1 治療前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、疼痛程度評(píng)分、外展上舉和前屈上舉活動(dòng)度（±s）

注：t1、P1 為對(duì)照組治療前后組內(nèi)比較，t2、P2 為治療組治療前后組內(nèi)比較，t、P 為兩組治療后組間比較。

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2.2 術(shù)后并發(fā)癥。兩組分別有2例和9例術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率4.5%和20.5%，治療組相對(duì)較少，組間數(shù)據(jù)比較P＜0.05。

2.3 手術(shù)治療效果。治療組手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)比較P＜0.05，見表2。

表2 手術(shù)治療效果[n（%）]

2.4 手術(shù)期間出血量、操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能復(fù)常時(shí)間。治療組短于對(duì)照組，組間數(shù)據(jù)比較P＜0.05，見表3。

表3 手術(shù)期間出血量、操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能復(fù)常時(shí)間（±s）

表3 手術(shù)期間出血量、操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能復(fù)常時(shí)間（±s）

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2.5 對(duì)治療方案滿意度。對(duì)照組中13例滿意，21例基本滿意，10例不滿意，滿意度達(dá)到77.3%；治療組中29例滿意，12例基本滿意，3例不滿意，滿意度達(dá)到93.2%。組間數(shù)據(jù)比較P＜0.05。

3 討論

TossyⅠ型和Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)損傷患者的喙鎖韌帶和肩鎖韌帶受到的損傷程度相對(duì)較為輕微，可以通過保守治療的方式進(jìn)行處理，經(jīng)過1個(gè)月左右的時(shí)間，大部分患者的病情可以得到有效的控制。而TossyⅢ型患者大多數(shù)情況下建議通過手術(shù)的方式進(jìn)行治療，而在對(duì)TossyⅢ型損傷實(shí)施手術(shù)治療的時(shí)候，韌帶及內(nèi)固定的重建和修復(fù)屬于手術(shù)治療操作的兩大要點(diǎn)[7]。錨釘組織相容性好，無毒性，可避免二次取出，減輕痛苦；錨釘線屬不可吸收線，其韌性和抗疲勞性強(qiáng)，不會(huì)對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)造成限制，降低鋼絲效應(yīng)；錨釘體積小，重建喙鎖韌帶基本無影響，鉆孔位置和鎖骨復(fù)位更加準(zhǔn)確；操作簡單，創(chuàng)傷小，無需剝離附著肌肉組織，防止喙突下方血管和神經(jīng)受到損傷[8]。

綜上所述，肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者接受帶線錨釘彈性治療，能夠大幅度改善肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、疼痛程度評(píng)分、外展上舉和前屈上舉活動(dòng)度，降低出血量，縮短操作時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能復(fù)常時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，使手術(shù)效果和滿意度顯著提升。