劉嘉軒，連學雄，李峰，趙仕佳，肖成林，吳文正

（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510000）

0 引言

腎結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石類型，以腎絞痛、血尿、腰酸等為主要癥狀，長期發(fā)展可引發(fā)尿路感染、腎積水、泌尿系梗阻等并發(fā)癥，甚至造成腎衰竭。臨床統(tǒng)計顯示，腎結(jié)石約占所有泌尿系統(tǒng)結(jié)石的86%，以青壯年最為多見[1]。手術(shù)碎石是臨床主要的治療方法，但臨床可供選擇的碎石技術(shù)較多，以經(jīng)輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）應(yīng)用最為普遍[2]。兩種術(shù)式各具優(yōu)缺點，F(xiàn)URL主要適用于直徑≤2 cm的腎結(jié)石，但手術(shù)創(chuàng)傷微小，經(jīng)患側(cè)輸尿管進入腎盞內(nèi)，利用鈥激光碎石，術(shù)后恢復快，并發(fā)癥發(fā)生率低。而FURL需要在體表建立工作通道進入腎內(nèi)，有損傷腎實質(zhì)的風險[3]。本研究進一步對比FURL與PCNL治療腎結(jié)石中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2020年4月至2021年4月在廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科治療的160例腎結(jié)石患者隨機分為觀察組和對照組，各80例。觀察組男44例，女36例，年齡23～65歲，平均（38.2±10.6）歲，上盞26例，中盞18例，下盞22例，腎盂14例；對照組男42例，女38例，年齡21～66歲，平均（38.5±10.9）歲，上盞27例，中盞19例，下盞21例，腎盂13例；所有患者均經(jīng)B超、腹部平片等檢查確診為腎結(jié)石，結(jié)石直徑≤2 cm，伴有腰背區(qū)疼痛、血尿等癥狀，部分伴輕至中度腎積水，均首次行手術(shù)治療；排除嚴重尿路感染、合并其他結(jié)石、凝血功能障礙、嚴重肝腎功能障礙等；對比兩組的年齡、性別、結(jié)石部位等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法。對照組使用PCNL，術(shù)前2周將F6雙J管預(yù)置于患側(cè)，術(shù)前取出，手術(shù)行全身麻醉，患者取膀胱截石位，經(jīng)尿道插入輸尿管硬鏡至膀胱，逆行插入5F輸尿管導管至腎盂，退出輸尿管硬鏡，經(jīng)輸尿管導管注入生理鹽水，建立人工腎積水，調(diào)整俯臥位，墊高腰部，在B超引導下定位，用18G針穿刺目標腎盞，置入安全導絲，沿導絲擴大穿刺通道至F18，置入Peel-away鞘，建立F24大小的腎通道，插入標準腎鏡，找到結(jié)石用鈥激光碎石，取石鉗及套石籃網(wǎng)取石，留置5F雙J管及F16腎造瘺管[4]。觀察組使用FURL，術(shù)前處理及麻醉方式同對照組，將輸尿管硬鏡置入膀胱，確定雙側(cè)輸尿管開口位置及病變部位，向患側(cè)腎盂置入斑馬導絲，退出輸尿管硬鏡，沿導絲置入輸尿管軟鏡外鞘，向患側(cè)輸尿管置入輸尿管軟鏡至腎盂，探查結(jié)石位置、大小，用鈥激光50 W，光纖270μm進行碎石，粉碎結(jié)石至直徑＜2 mm，經(jīng)套石籃取出較大結(jié)石，并反復沖洗，留置5F雙J管[5]。兩組術(shù)后均常規(guī)抗生素抗感染，術(shù)后3 d拔除造瘺管，術(shù)后2周拔除雙J管。

1.3 觀察指標。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置導尿管時間、住院時間；統(tǒng)計結(jié)石清除率，復查B顯示超殘余結(jié)石直徑≤4 mm視為結(jié)石清除[6]，統(tǒng)計有無發(fā)熱、血尿、輸尿管穿孔、腎絞痛、腎包膜下血腫、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)前及術(shù)后24 h檢測血清應(yīng)激反應(yīng)指標，包括NGAL、MDA、SOD，抽取空腹靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定。

1.4 統(tǒng)計學分析。用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件，均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料，率（%）表示計數(shù)資料，行χ2及t檢驗，有統(tǒng)計學差異為（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項手術(shù)指標比較。觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量、留置導尿管時間、住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組各項手術(shù)指標比較（±s）

表1 兩組各項手術(shù)指標比較（±s）

?

2.2 兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較。觀察組結(jié)石清除率與對照組相當（P＞0.05），但觀察組發(fā)熱、血尿、輸尿管穿孔、腎絞痛、腎包膜下血腫、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)指標比較。觀察組術(shù)后24 h的NGAL、MDA水平明顯低于對照組，SOD水平明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)指標比較（±s）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)指標比較（±s）

?

3 討論

腎結(jié)石的發(fā)病機制復雜，與感染、機體代謝異常、不良飲食習慣、尿路梗阻等有關(guān)，大量草酸、尿酸、磷酸銨鎂等物質(zhì)在腎臟中沉積，形成結(jié)石。手術(shù)是治療腎結(jié)石的主要方法，傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后恢復慢、并發(fā)癥發(fā)生率高，已逐漸被臨床淘汰。近年來，微創(chuàng)碎石技術(shù)發(fā)展迅速，利用微創(chuàng)腔鏡碎石已成為主流方法。PCNL是目前腎結(jié)石的主要術(shù)式之一，通過建立經(jīng)皮微創(chuàng)通道，置入腎鏡進行碎石取石，可獲得較高的結(jié)石清除率。但PCNL也存在一定缺點，術(shù)中需要變換體位，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)有一定干擾，且需要經(jīng)皮穿刺，對腎實質(zhì)造成損傷，影響術(shù)后腎功能的恢復，增加機體應(yīng)激反應(yīng)程度，減慢了術(shù)后康復速度[7]。FURL是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，能夠借助人體自然腔道，置入輸尿管軟鏡，直接達到腎盞部位，且鏡頭靈活可旋轉(zhuǎn)，能夠多方位移動和彎曲，達到硬鏡無法觸及的部位，同時軟鏡的分辨率高，手術(shù)視野清晰，配合鈥激光光纖，碎石效果好，直接清除較大結(jié)石，殘留細小結(jié)石可自行排出，達到確切碎石療效[8]。因此，F(xiàn)URL具有創(chuàng)傷微小、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復快等優(yōu)點。但FURL有嚴格的手術(shù)適應(yīng)征，僅適用于直徑≤2 cm的結(jié)石[9]。因此，PCNL和FURL兩種術(shù)式各有利弊，對于較小的腎結(jié)石以FURL效果更好，能在更小的創(chuàng)傷下達到清除結(jié)石的效果。對于直徑＞2 cm的結(jié)石，若行FURL，會明顯延長手術(shù)時間，而行PCNL能在短時間內(nèi)碎石成功，提高手術(shù)效果[10]。綜上所述，PCNL和FURL對腎結(jié)石均有良好結(jié)石清除效果，但FURL的創(chuàng)傷更小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復快，對于直徑≤2 cm的結(jié)石可優(yōu)先選擇。