陸泳宇

（南通大學附屬海門人民醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇 南通 226100）

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁局部異常膨出或擴張而形成的一種瘤狀突出，多因顱內(nèi)動脈血管壁先天性缺陷伴管腔內(nèi)壓力升高所致。顱內(nèi)動脈瘤膨出部位管壁薄弱，容易發(fā)生破裂出血，是造成蛛網(wǎng)膜下腔（subarachnoid hemorrhage, SAH）出血的首位病因，該病致死率和致殘率均非常高，早期診斷和精確定位對于外科或血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動脈瘤具有十分重要的作用[1]。3D-數(shù)字減影血管造影（3D-digital subtraction angiography,3D-DSA）一直是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標準，但耗時和有創(chuàng)的操作限制了DSA在一部分急危重癥患者中的應用。近些年來，隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展，3D-CT血管造影（3D-computed tomography angiography, 3D-CTA）作為一種無創(chuàng)性的血管成像技術，已成為評價顱內(nèi)動脈瘤的可靠手段。目前不少研究認為3D-CTA基本能夠替代3D-DSA的診斷功能，然而很少有研究探討上述兩種方法對老年人顱內(nèi)動脈瘤患者的診療價值[2-4]。老年人患者顱內(nèi)動脈瘤多由動脈粥樣硬化和高血壓引起，有明顯的血管硬化、血管變異及血管迂曲狹窄，存在多發(fā)性動脈瘤及小動脈瘤的可能性大[5-6]。隨著年齡增長，由動脈瘤破裂引起SAH的預后水平逐漸下降[6-7]。這些與青年人不同的因素使得老年人顱內(nèi)動脈瘤的理想檢測手段仍存在著爭論，本研究擬比較3D-CTA和3D-DSA兩種檢查方法診斷老年人顱內(nèi)動脈瘤的靈敏度和特異度，明確兩種檢查方法在老年人顱內(nèi)動脈瘤診療中的價值，為老年人顱內(nèi)動脈瘤的臨床診斷提供一定的參考意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年12月—2018年10月收治的103例70歲以上高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤患者，其中男性54例，女性49例；年齡為（75.23±3.04）歲。所有患者均行3D-DSA與3D-CTA檢查。首發(fā)癥狀為劇烈頭痛與嘔吐且頭顱CT證實為SAH者82例，其他21例；Hunt-Hess分級：其中Ⅰ級10例，Ⅱ級49例，Ⅲ級37例，Ⅳ級7例。

1.2 影像學檢查方法

1.2.1 3D-CTA檢查 使用西門子64層螺旋CT掃描儀自顱底到顱頂進行連續(xù)掃描，主要掃描參數(shù)：視野276 mm，掃描電壓120 kV、電流191 mA，采集矩陣512×512，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s，掃描層厚2 mm，重建層厚0.9 mm×0.45 mm，掃描時間4.5 s。采用碘海醇（350 mgI/mL）作為對比劑進行血管成像，延遲時間20 s，造影劑速度5.0 mL/s，注射造影劑總共約60 mL，所得數(shù)據(jù)進行CTA重建。

1.2.2 3D-DSA檢查 使用飛利浦Allura Xper FD20型DSA血管機，經(jīng)股動脈穿刺常規(guī)行雙側頸內(nèi)動脈及椎動脈置管顯影。常規(guī)采用標準正位、側位和斜位進行攝像，碘海醇（350 mgI/mL）作為造影劑，造影劑速度4 mL/s，總共注射約16 mL，延遲0.5 s進行掃描。所采集數(shù)據(jù)經(jīng)工作站采用最大密度投影、表面遮蓋成像及容積重建三種方法進行DSA重建。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，對兩種檢查方法的靈敏度和特異度進行分析，繪制ROC曲線。兩組檢查方法比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法比較，P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

參照本研究顱內(nèi)動脈瘤確診標準，本研究103例患者共有97例最終確診為顱內(nèi)動脈瘤，6例未發(fā)現(xiàn)動脈瘤。3D-CTA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤真陽性為92例，真陰性為5例，假陽性為1例，假陰性為5例，靈敏度為94.85%，特異度為83.33%。3D-DSA發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤真陽性為95例，真陰性為7例，假陽性為0例，假陰性為1例，靈敏度為98.96%，特異度為1。兩種檢查方法對于顱內(nèi)動脈瘤在靈敏度上無統(tǒng)計學差異（P=0.097＞0.05），特異度上具有統(tǒng)計學差異（P＜0.001）。見表2、表3。

表2 3D-CTA和3D-DSA對不同部位動脈瘤顯示情況的比較

表3 3D-CTA和3D-DSA對不同大小動脈瘤診斷價值的比較

對于兩種檢測方法繪制ROC曲線，得到圖1。

圖1 3D-DSA與3D-CTA對于顱內(nèi)動脈瘤診斷的ROC曲線

3 討論

動脈瘤影像學檢查的目的是早期診斷和精確定位，以便為神經(jīng)外科醫(yī)師在決定能否進行或如何進行血管內(nèi)介入或者手術治療提供重要依據(jù)。DSA是臨床診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標準，但其為有創(chuàng)操作，操作耗時長，技術要求高，費用較昂貴，且具有加重血管痙攣及造成動脈瘤再破裂的風險[8]。CTA是以螺旋CT為標準，結合計算機進行腦三維重建得到的腦血管影像，為無創(chuàng)性檢查，避免了DSA檢查導致動脈損傷及動脈瘤再破裂的可能性。此外，CTA檢查簡單、方便、快捷，費用相對較低，目前在臨床上得到了廣泛的推廣與應用。

隨著醫(yī)療水平和生活質(zhì)量的提高，老年人口數(shù)量逐年提高。老年人顱內(nèi)動脈瘤患者多合并血管退化性表現(xiàn)，動脈瘤破裂后致死率和致殘率明顯高于年輕患者。因此探討CTA和DSA在老年人顱內(nèi)動脈瘤患者中的診斷價值具有非常重要的臨床意義。本研究納入103例70歲以上的老年人患者，發(fā)現(xiàn)CTA診斷動脈瘤的靈敏度為93.3%，略低于DSA 98.3%的診斷率，但二者比較差異無統(tǒng)計學意義。這一數(shù)據(jù)提示我們CTA在老年人顱內(nèi)動脈瘤患者一樣的具備良好的診斷價值。

本研究結果認為CTA檢查老年人顱內(nèi)動脈瘤是非常敏感的無創(chuàng)影像手段，靈敏度高達93.3%，可以作為動脈瘤的首選影像學診斷方法。然而，對于瘤體直徑＜3 mm的動脈瘤，CTA容易漏診，靈敏度僅僅為66.6%。因此，對臨床高度懷疑顱內(nèi)動脈瘤且CTA陰性的患者，可推薦進一步行DSA檢查。