陳艷霞，史妙麗（通訊作者），楊 璞，潘桂珍

（中山市博愛醫(yī)院超聲科 廣東 中山 528400）

胎盤植入是一種產(chǎn)科常見病，主要是由于子宮蛻膜基底層發(fā)育不良造成胎盤絨毛附著異常或侵入子宮肌層所致[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計：胎盤植入的發(fā)生率高達1/7 000～1/2 500[2]。目前，臨床普遍認為胎盤植入的發(fā)生與子宮內(nèi)膜炎、過度刮宮、孕產(chǎn)次增多、多次人流、瘢痕子宮以及前置胎盤等有著極為密切的聯(lián)系[3]。及早對胎盤植入患者病情做出準確的診斷，有助于及早給予針對性治療，保障母嬰生命安全。近年來，隨著我國影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展、進步，三維超聲被應(yīng)用于臨床，可準確了解胎盤血流信息狀況，對評估胎盤功能具有重要意義。基于此，本研究選取本院2018年8月—2020年8月收治的60例疑似胎盤植入孕晚期孕婦，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年8月—2020年8月收治的60例疑似胎盤植入孕晚期孕婦作為實驗組，以及同期60例胎盤附著在子宮前壁的正常孕婦為參照組，實驗組：年齡在29～45歲，平均（37.62±3.41）歲；孕周在35～39周，平均（37.26±0.34）周；孕次在1～6次，平均（3.52±2.04）次；產(chǎn)次在1～3次，平均（2.06±0.34）次；體重在46～87 kg，平均（66.92±6.47）kg。參照組：年齡在28～42歲，平均（37.57±3.37）歲；孕周在36～39周，平均（37.28±0.31）周；孕次在2～5次，平均（3.58±2.01）次；產(chǎn)次在1～3次，平均（2.04±0.29）次；體重在49～86 kg，平均（66.86±6.42）kg。兩組年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、體重等一般資料相比差異不顯著（P＞0.05），可比較。

納入標準：①既往存在剖宮產(chǎn)史者；②意識清醒、對答切題；③無妊娠期并發(fā)癥；④均為單胎妊娠、自然受孕；⑤胎兒大小、孕周相符合；⑥孕婦均知情，已簽署同意書。

排除標準：①羊水、胎盤以及胎兒異常者；②合并惡性腫瘤者；③中途從此項研究退出者。④存在麻醉、手術(shù)禁忌證者；⑤合并帕金森、人格分裂癥者；⑥合并急慢性感染性疾病者；⑦合并肺結(jié)核等疾病者；⑧近期存在重大手術(shù)史、創(chuàng)傷史者；⑨合并嚴重妊娠并發(fā)癥者。

1.2 方法

采用Vividi的彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹三維容積探頭，探頭頻率是4～8 MHz，協(xié)助患者采取仰臥位，指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣，將探頭固定，將三維能量多普勒模式啟動，取樣容積應(yīng)包括子宮下段、附著在子宮下段的胎盤，調(diào)節(jié)速度、頻率、深度以及增益，讓胎盤的血流達到最佳狀態(tài)，掃描角度是85°，形成三維成像，同時存儲圖像，將VOCAL軟件球體體積自動測量模式啟動，處理所獲得的圖像。參考平面是A平面，旋轉(zhuǎn)30°，圖像中心為主輪廓軸，取樣光標距離控制在7cm，測量血管流量指數(shù)（vascular flow index, VFI）、流量指數(shù)（flow index,FI）、血管化指數(shù)（vascularization index, VI），均測量3次，取平均值。

1.3 觀察指標及判定標準

對比兩組超聲指標（VFI、FI、VI）。將手術(shù)檢查結(jié)果作為此次研究的金標準，計算三維能量多普勒超聲的診斷符合率、靈敏度、特異度。胎盤植入超聲診斷標準：①胎盤后間隙完全消失或部分消失；②胎盤實質(zhì)或胎盤后方存在豐富的血竇、血流等，可以探查到動脈血流，減退表現(xiàn)為血流湍急、紊亂，甚至?xí)奂白訉m肌層；③胎盤中存在明顯的多個無回聲腔隙，又被稱為“硬干酪”[4-5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析處理，正態(tài)分布計量資料（超聲指標VFI、FI、VI），獨立樣本t檢驗（組間比較），以（±s）表示，P＜0.05，差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組超聲指標

實驗組VFI、FI、VI均高于參照組（P＜0.05），差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 對比兩組超聲指標（± s）

表1 對比兩組超聲指標（± s）

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2.2 三維能量多普勒超聲的診斷符合率、靈敏度、特異度

實驗組60例患者經(jīng)手術(shù)檢查確診58例，三維能量多普勒超聲確診56例，診斷符合率為96.55%（56/58），三維能量多普勒超聲的靈敏度為94.83%（55/58），特異度為50.00%（1/2），見表2。

表2 三維能量多普勒超聲的診斷符合率、靈敏度、特異度（例）

3 討論

近年來，隨著我國二胎政策開放，剖宮產(chǎn)率明顯增高，同時導(dǎo)致胎盤植入的發(fā)生率也逐年增高。目前，臨床普遍認為胎盤植入的發(fā)生與絨毛過度入侵、創(chuàng)傷性蛻膜缺陷、原發(fā)性蛻膜缺陷等重塑母體子宮胎盤的血液供應(yīng)有著極為密切的聯(lián)系。晚期胎盤植入是產(chǎn)科極為常見的一種妊娠并發(fā)癥，晚期胎盤植入極易引發(fā)子宮穿孔、子宮感染、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，威脅到產(chǎn)婦生命安全，已成為導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡、緊急子宮切除、產(chǎn)后出血的重要原因[6-8]。

手術(shù)是臨床診斷胎盤植入的金標準，但由于具有創(chuàng)傷性、操作復(fù)雜、診斷費用昂貴等多種因素的影響，無法在臨床中廣泛推廣開來，具有一定的局限性。二維超聲可以觀察胎盤后間隙、內(nèi)部回聲、位置以及厚度等，可以顯示出胎盤與子宮肌壁的血流情況，但在診斷胎盤植入中，容易受到孕婦腹部肥胖、胎盤實質(zhì)深度等因素的影響，對于胎盤底蛻膜與肌層之間的間隙，尤其是前腹壁部位，往往存在顯示不清等缺點，容易出現(xiàn)漏診、誤診等情況，現(xiàn)已不能滿足臨床需求[9]。三維能量多普勒超聲是近年來發(fā)展起來的一項新技術(shù)，不受掃描角度的影響，對于低速血流十分敏感，可以從不同切面、不同角度直觀立體地顯示血流信號，三維能量多普勒超聲中的VFI、FI、VI是定量分析血流情況的重要指標，可以計算出單位體積胎盤中胎盤小血管的血細胞濃度以及血管數(shù)量等，進而對血管血流分布情況進行定量分析。其中VI是指單位容積組織中的血管，用于顯示血管稀釋、豐富程度。FI是指三維超聲在掃描瞬間的血細胞通過數(shù)，VFI是指血流信息與血管信息的結(jié)合。其中VFI與VI具有較高的相關(guān)性。

需要注意的是：三維能量多普勒超聲的操作者應(yīng)熟練掌握三維成像的調(diào)節(jié)、程序等，檢查時指導(dǎo)患者屏氣，確保胎兒在安靜狀態(tài)下采集圖像，因為胎兒呼吸運動、胎動以及孕婦的呼吸運動均會影響圖像質(zhì)量，導(dǎo)致圖像出現(xiàn)扭曲、變形等運動偽像，降低檢查準確率。但三維能量多普勒超聲也存在一定的局限性，例如孕周的增加、胎兒逐漸發(fā)育成熟，會遮擋胎盤，導(dǎo)致側(cè)壁以及后壁的胎盤成像率明顯降低，對于部分孕周較大的胎盤，三維能量多普勒超聲不能獲得完整的圖像，進而出現(xiàn)漏診、誤診等情況，本研究中三維能量多普勒超聲漏診的2例與此原因有關(guān)。

綜上所述，三維能量多普勒超聲是一種無創(chuàng)、客觀、動態(tài)、實時的檢查方法，可以直接顯示胎盤床血管形態(tài)以及血流定量指標，協(xié)助臨床醫(yī)師評估胎盤功能。故孕晚期胎盤植入產(chǎn)婦采納三維能量多普勒超聲，可清楚地顯示子宮下段胎盤周圍血管信息，診斷靈敏度、符合率以及特異度均較高，可為治療方案的制定提供科學(xué)的參考依據(jù)，臨床應(yīng)用、推廣價值均較高。