鐘雪儀，鄒綺嫦，黃春蘭

（1肇慶市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 廣東 肇慶 526000）

（2肇慶市第一人民醫(yī)院病理科 廣東 肇慶 526000）

現(xiàn)階段，隨著超聲檢查技術(shù)普及、大眾健康意識的普遍提升，乳腺癌的早期檢出率呈現(xiàn)出了逐年攀升的趨勢，已發(fā)展成為居于首位的威脅女性身心健康的疾病[1]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是一種因?qū)Ч軆?nèi)突入增生的導(dǎo)管上皮而形成的類似于乳頭形態(tài)的腫瘤，雖為良性但也存在較高的惡變概率[2]。乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌屬于早期乳腺癌，也有導(dǎo)管內(nèi)原位癌之稱，該類型癌變是僅局限在導(dǎo)管壁范圍內(nèi)的非浸潤性癌，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與導(dǎo)管內(nèi)癌的臨床治療方案有著明顯的差別，兩者預(yù)后恢復(fù)效果也迥然不同[3]。但臨床診斷過程中由于該兩種疾病的聲像圖存在部分交叉現(xiàn)象，對明確鑒別會產(chǎn)生一定干擾，因此，分析總結(jié)其聲像圖特征存在的異同，對于提升診斷準(zhǔn)確率而言十分重要[4]。本研究選取44例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（共56個病灶）及44例乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，明確超聲診斷聲像圖特點及實際應(yīng)用價值，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2016年1月—2020年12月本院收治的44例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及44例乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者為研究對象，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理診斷確診。44例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者皆為女性；年齡介于35～64歲，平均年齡（42.71±6.84）歲；44例乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌患者皆為女性；年齡介于35～77歲，平均年齡（49.08±7.12）歲。所有患者術(shù)前皆未接受過藥物或手術(shù)治療，且無乳腺癌家族病史，超聲檢查資料完整。

1.2 方法

設(shè)備型號為Philips iU22、GE Logiq E9，設(shè)置探頭頻率介于8～14 MHz。引導(dǎo)受檢者以左側(cè)臥位、右側(cè)臥位或仰臥位接受檢查，雙上肢伸直置于頭頂，以充分暴露雙乳，分別對兩側(cè)乳房實時輻射狀常規(guī)掃查，同時對腋窩下及乳暈區(qū)進(jìn)行橫縱切面掃查，結(jié)合病灶具體形態(tài)對掃描深度、聚焦部位等參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，從而獲得效果最佳的聲像圖。用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行描述與記錄，包括病灶大小、形態(tài)、邊緣、回聲、縱橫比，血流信號、鈣化形態(tài)及導(dǎo)管擴(kuò)張情況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對兩種病變類型的超聲診斷情況進(jìn)行分析。（2）觀察比較兩種病變類型的超聲表現(xiàn)，包括病灶大小、形態(tài)、邊緣、回聲、縱橫比，后方回聲，血流信號、有無鈣化及導(dǎo)管擴(kuò)張情況。（3）采用Adler[5]半定量法對血流分級：0級：病灶內(nèi)部無血流信號；Ⅰ級：血流少，僅見1～2處點狀血流；Ⅱ級：中等血流，有1條超過腫塊半徑的血管；Ⅲ級：血流信號豐富，血管相交成網(wǎng)，血管數(shù)量≥4條。（4）依據(jù)美國放射學(xué)會BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，對所有病灶進(jìn)行超聲診斷分類。診斷符合標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤屬于良性病變，以BI-RIDS分類3-4a類符合；導(dǎo)管內(nèi)癌屬于惡性病變，以BI-RIDAS分類4b-5類為符合[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，與正態(tài)分布相符的變量采用（±s）描述，組間比較行t檢驗；與正態(tài)分布不符的變量以中位數(shù)描述，比較采用秩和檢驗。分類變量通過率（%）描述，組間比較行χ2或Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果比較

44例BIP中病理類型均為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤56例。超聲診斷BI-RIDAS 3-4a類為符合共42例，符合率為75%（42/56）；44 例DCIS中病例類型低級別導(dǎo)管內(nèi)癌3例，中級別導(dǎo)管內(nèi)癌15例，高級別導(dǎo)管內(nèi)癌26例。其中超聲診斷BI-RIDAS 4b-5類35例，診斷符合率為80%（35/44）。兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.174，P=0.026＜0.05）。

2.2 比較兩組超聲聲像圖結(jié)果

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤超聲表現(xiàn)：（1）低回聲結(jié)節(jié)型（38/56）：表現(xiàn)為腺體內(nèi)實性低回聲，不伴導(dǎo)管擴(kuò)張。（2）伴導(dǎo)管擴(kuò)張型（15/56）：擴(kuò)張導(dǎo)管見實性結(jié)節(jié)，管腔內(nèi)透聲佳，走形規(guī)則。（3）囊實混合性回聲型（3/56）：囊性不均質(zhì)，內(nèi)實性成分，實性成分內(nèi)見點狀或不伴血流信號。導(dǎo)管內(nèi)癌超聲表現(xiàn)：（1）低回聲結(jié)節(jié)型（39/44）：低回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整或模糊，內(nèi)可見多個點狀強(qiáng)回聲，后方回聲多無改變，內(nèi)血流信號較豐富。（2）伴導(dǎo)管擴(kuò)張型（3/44）：擴(kuò)張導(dǎo)管內(nèi)可見低回聲，管腔內(nèi)透聲差，模糊不清，走形不規(guī)則。（3）混合回聲型（3/44）：內(nèi)見無回聲，可見低回聲，低回聲內(nèi)見點狀鈣化灶。兩組病例臨床及聲像圖結(jié)果比較，兩者在發(fā)病年齡、病灶大小、形態(tài)、鈣化形態(tài)、血流及周圍導(dǎo)管擴(kuò)張方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩者在回聲類型及縱橫比方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組超聲聲像圖結(jié)果

3 討論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與導(dǎo)管內(nèi)癌的臨床表現(xiàn)較為類似，但前者屬于良性腫瘤，而后者為早期乳腺癌[7]。導(dǎo)管間質(zhì)及上皮增生是乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的基本病理改變，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與孕激素水平異常降低、雌激素水平異常升高有關(guān)[8]。終末導(dǎo)管小葉是導(dǎo)管內(nèi)癌的多發(fā)部位，導(dǎo)管基膜的完整性較為良好，導(dǎo)管上皮不斷增生后會向原位癌發(fā)展。

本研究中，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及導(dǎo)管內(nèi)癌超聲表現(xiàn)以低回聲表現(xiàn)為主。兩組病例在大小與形態(tài)及鈣化情況、血流分級上有顯著差異（P＜0.05）。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤主要表現(xiàn)為體積較小，形態(tài)規(guī)則，而導(dǎo)管內(nèi)癌主要表現(xiàn)為體積較大，形態(tài)不規(guī)則。這可能與兩者的生長方式有關(guān)：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤生長速度較為緩慢，膨脹性生長過程中形成假包膜，且不破壞管壁，因此在聲像圖上多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊緣光整[9]。而導(dǎo)管內(nèi)癌是乳腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞的過度增生，腫瘤細(xì)胞通常會沿導(dǎo)管方向蔓延，呈浸潤性生長，因惡性不如浸潤性癌，病程較長，所以體積較大，形態(tài)欠規(guī)則[10]。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤為良性腫瘤，其內(nèi)回聲大多均勻一致，部分病例仍可伴有點狀鈣化，本研究中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病灶鈣化率為12%，可能與瘤體內(nèi)部組織發(fā)生機(jī)化形成出血壞死或鈣化有關(guān)。而導(dǎo)管內(nèi)癌鈣化的發(fā)生率可達(dá)63%，可能與腫瘤細(xì)胞易發(fā)生變性壞死以及腫瘤細(xì)胞增生活躍，分泌增多，易形成鈣鹽沉積有關(guān)。同時鈣化的形態(tài)在兩組病例中有所差異。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤以點狀鈣化或粗大鈣化為主，而導(dǎo)管內(nèi)癌以密集呈簇狀的微鈣化為主[11]。

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤血流分級大多在0～1級，而導(dǎo)管內(nèi)癌血流分級多在2～3級，這可能與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤為良性病變，體積小，血供不豐富有關(guān)，而導(dǎo)管內(nèi)癌體積較大，在血管生成因子的刺激下可能誘導(dǎo)血管生成。病灶導(dǎo)管擴(kuò)張可以是兩種病變的共有的超聲特點，而差異在于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是擴(kuò)張導(dǎo)管透聲佳，走形規(guī)則，而導(dǎo)管內(nèi)癌的突出特征是導(dǎo)管透聲差，模糊不清，走形不規(guī)則[12]。在超聲表現(xiàn)為混合型病變的類型里，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤均表現(xiàn)為囊實混合型，見實性成分，未見明顯鈣化，而導(dǎo)管內(nèi)癌則表現(xiàn)為實性成分見多個點狀強(qiáng)回聲。由此可見，多發(fā)鈣化灶有助于導(dǎo)管內(nèi)癌的檢出。

綜上所述，體積偏大，形態(tài)不規(guī)則，多發(fā)微小鈣化灶、血流豐富、乳腺導(dǎo)管模糊不清，是導(dǎo)管內(nèi)癌的突出超聲特征，可應(yīng)用于同導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的鑒別診斷。對于聲像圖不具備典型特征、難以診斷的病例可行超聲造影及超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢以明確診斷。本研究因針對于腫塊型伴或不伴導(dǎo)管擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及導(dǎo)管內(nèi)癌的鑒別診斷，所以病例的選擇會有所側(cè)重，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及導(dǎo)管內(nèi)癌的其他超聲分型不包括在本研究內(nèi)。而且未對乳腺癌及乳腺增生等疾病進(jìn)行鑒別診斷，有其不足之處。