韋舒旻

（柳州市婦幼保健院超聲科 廣西 柳州 545001）

先天性肌性斜頸（congenital muscular torticollis, CMT）常于嬰幼兒期發(fā)現，隨著患兒年齡增長，病情會逐漸加重，可出現如斜視、頸椎側彎等并發(fā)癥，嚴重影響青春期孩子的身心健康，對成年后影響也甚大。因此，進行早期診斷和治療，能夠避免后期出現的諸多并發(fā)癥，超聲檢查是先天性肌性斜頸首選的影像學檢查方法，在嬰兒期3月齡內開展篩查，其費用低、時間短、無輻射，更適合嬰兒檢查。

目前超聲對包塊型肌性斜頸診斷率高，但是對彌漫增厚型的肌性斜頸的診斷和隨訪觀察卻缺乏標準和規(guī)范，迄今尚無文獻報道及相關指南明確推薦CMT患兒診療方案選擇的最優(yōu)超聲檢查方案[1]，無法準確評估疾病發(fā)展程度和治療效果。因此，超聲如何規(guī)范化測量和評估是目前研究的重點內容。本研究擬通過超聲標準切面分段測量胸鎖乳突肌，分析先天性肌性斜頸患兒采用超聲分段測量四分法診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—12月我院收治的30例先天性肌性斜頸患兒為觀察組，男女比例是16:14，年齡0～3個月；頸部捫及腫塊有17例，未捫及腫塊有13例；選取同期30例頸部正常患兒為對照組，男女比例是25:20，年齡0～3個月。兩組比較無顯著差異，有可比性（P＞0.05）。將臨床康復評估作為診斷標準（陳氏和李氏臨床治療結果評分法）[2]。本研究經廣西柳州市婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準（快審-科研-2018-061）并獲得豁免知情同意。

（1）診斷標準：陳氏和李氏臨床治療結果評分法，見表1，總分≤9分診斷先天性肌性斜頸；（2）納入標準：單胎妊娠、足月兒；患兒年齡≤3個月；診斷前未行任何正式療法。（3）排除標準：伴嚴重新生兒并發(fā)癥；心肝腎功能障礙者；早產兒；臨床資料不完整。

表1 臨床治療結果評分及超聲表現

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 研究對象均接受超聲分段測量四分法診斷，涉及儀器有：彩色多普勒超聲診斷儀（PHILIPS IPQ5），淺表部位探頭，調整探頭頻率是7～12 MHz，待患兒安靜時進行檢查，指導患兒選擇仰臥位、頸部充分暴露，借助二維超聲對兩側胸鎖乳突肌形態(tài)、結構、肌肉條紋回聲是否異常、內部是否存有腫塊進行觀察，以顯示胸鎖乳突肌長軸、胸骨和鎖骨附著段分叉、同側頸總動脈和頸靜脈橫斷面為標準測量切面，并對測量數據進行厚度比計算（患側胸鎖乳突肌厚度與健側比率，測量2次獲得平均值）和超聲四分法分型，在檢查過程中，選擇彩色多普勒血流顯像對肌肉、腫塊內部血流情況進行觀察。

1.2.2 分型標準：①Ⅰ型：患側胸鎖乳突肌出現局限性增厚，回聲正?；虿痪鶆颍苓吘哂星逦募〖y理；②Ⅱ型：正常肌紋理背景中，胸鎖乳突肌呈彌漫性、強回聲；③Ⅲ型：整塊胸鎖乳突肌的強回聲較雜亂，無正常肌紋理；④Ⅳ型：整塊胸鎖乳突肌呈縱向帶狀強回聲，無正常肌紋理[3-4]。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

觀察組胸鎖乳突肌主干及胸骨段厚度均高于對照組（P＜0.05），具統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 比較CMT患兒三段胸鎖乳突肌厚度情況（± s，mm）

表2 比較CMT患兒三段胸鎖乳突肌厚度情況（± s，mm）

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3 討論

先天性肌性斜頸是由于頸部一側的肌肉組織纖維化、攣縮、痙攣、萎縮或缺失致使頸部斜向一側，并出現程度不同的頸部功能受限。對于胸鎖乳突肌攣縮性斜頸病因可分為先天因素（原發(fā)）和后天因素（繼發(fā)）兩類。先天性病因的發(fā)病原因有很多學說討論，較為公認的說法有創(chuàng)傷學說、壓抑學說、血運不良學說、遺傳學說和先天性畸形學說，國外學者有針對血運不良學說進行了動物試驗，證明了在肌肉動脈完整、結扎靜脈后，肌肉會出現不同程度的水腫、炎癥、細胞退化和肌肉纖維化。在臨床上發(fā)現，先天性肌性斜頸多起自新生兒時期，病變初期，于胸鎖乳突肌中下段可觸及質地較硬的梭形或橢圓形腫塊，在不干預的情況下，約2～6個月后腫塊可逐漸消失，胸鎖乳突肌發(fā)生纖維性變，1歲以后，病變胸鎖乳突肌攣縮、纖維化，病變區(qū)域逐漸變硬，隨著深筋膜攣縮程度的逐漸加深,前斜角肌以及中斜角肌出現加厚現象，患兒頭部逐漸被纖維化、攣縮的肌肉牽拉而傾斜向患側，面向健側扭轉，下頜偏向健側。

先天性肌性斜頸超聲表現會隨著病情發(fā)展而呈現出不同的聲像改變。學者康軼鑫根據胸鎖乳突肌纖維化程度將其分為腫塊型和萎縮型[5]；高俊等對大于1歲小兒先天性肌性斜頸高頻超聲圖像分析，將先天性肌性斜頸分為肌瘤型、肌肉增粗型、肌肉萎縮型三型[6]；還有學者根據病變胸鎖乳突肌的形態(tài)、包膜、內部回聲及血流情況將其分為局部腫塊型和均勻增厚型；國外學者HUS等根據超聲下病變胸鎖乳突肌纖維性變的程度及回聲高低情況分為四型[3]，此方法能準確反映患側胸鎖乳突肌的病理演變過程，并且強調Ⅲ、Ⅳ型患兒需手術治療。

在本研究中發(fā)現，采用超聲分段測量法對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型先天性肌性斜頸的診斷明顯優(yōu)于傳統(tǒng)測量方法。四分法中的Ⅱ、Ⅲ型沒有明確指出腫塊的局限性，僅是描述攣縮肌肉內部的回聲情況，分段測量法能夠準確地體現病變位置，兩側定位以患兒的特定體位和頸動脈橫斷面作為標準切面，讓測量點更精細化。四分法Ⅱ型彌漫性增厚、回聲增強的特點帶有操作者的主觀性，使用雙側胸鎖乳突肌厚度比，可減少不同操作者的誤差。Park等采用厚度比（患側SCM厚度／健側SCM厚度）評價胸鎖乳突肌隨治療的變化，結果發(fā)現胸鎖乳突肌厚度比隨著治療進展而變薄，可以用來評價先天性肌性斜頸治療效果[7]。超聲分段測量法研究中發(fā)現，觀察組胸鎖乳突肌主干厚度（10.6036±2.261）mm，胸鎖乳突肌胸骨附著段厚度（3.936±1.7658）mm，觀察組胸鎖乳突肌主干及胸骨段厚度均高于對照組，這些數據說明了胸鎖乳突肌主干及胸骨附著段是主要的累及病變區(qū)域，而在先天性肌性斜頸中鎖骨附著段增厚并不明顯。這些觀察數據將彌漫增厚型先天性肌性斜頸精細化分型，不僅減少了操作者主觀因素的影響，還可避免患兒隨著生長發(fā)育胸鎖乳突肌增厚而導致的假陽性。因此，超聲在分辨纖維變性類型時是有價值的。

超聲觀察先天性肌性斜頸病變區(qū)域血供方面也具有一定優(yōu)勢。根據先天性因素中的血運不良學說中可知，隨著病變區(qū)域肌肉纖維化程度不同，血管受壓和發(fā)育受到影響，超聲觀察血流時可呈現出不同時期的血流特點。彩色多普勒觀察Ⅰ型和Ⅱ型患兒患側胸鎖乳突肌可發(fā)現血流增多或正常，而Ⅲ型和Ⅳ型患兒患側胸鎖乳突肌均不能檢測到血流信號，說明病變早期，以無菌性炎癥為主，內含較豐富毛細血管，病變后期纖維化加重、血供減少。

在先天性肌性斜頸治療方法中，主要是以推拿為主的非手術治療和胸鎖乳突肌胸骨鎖骨端行單切口手術治療。大多數患兒通過非手術治療均能得到恢復，少數患兒未進行任何治療會出現面部不對稱、斜視、脊柱變形等病變，嚴重影響患兒的生活和學習，對發(fā)育階段青少年的心理健康非常不利。

術后高頻超聲可作為先天性肌性斜頸有效的評估手段之一。本研究通過隨訪30例連續(xù)治療3～6個月的先天性肌性斜頸患兒，均利用高頻超聲分段測量患側胸鎖乳突肌，并觀察腫塊大小、內部回聲情況及血流情況，結果發(fā)現，臨床痊愈22例，好轉8例，胸鎖乳突肌厚度比均＞1.5，說明超聲的規(guī)范化測量能客觀反映治療效果，對CMT患兒的術后療效評估、轉歸及隨訪具有重要的臨床意義。