崔紅英，李增慧

（1秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院CT室 河北 秦皇島 066300）

（2秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 河北 秦皇島 066300）

剖宮產(chǎn)切口部妊娠是指在女性進行剖宮產(chǎn)之后，孕囊、胚胎在子宮切口瘢痕處發(fā)生著床，這種現(xiàn)象在以往并不多見，但隨著近年來剖宮產(chǎn)率的逐漸升高，剖宮產(chǎn)切口部妊娠的發(fā)生率也在迅速地上升之中。剖宮產(chǎn)切口部妊娠一旦漏診或誤診，將有可能引起產(chǎn)婦大出血、休克、子宮丟失等嚴重的不良后果，因此對于該病需給予盡早的準確診斷，從而才能對臨床治療方案提供有價值的參考信息，改善患者預后[1-2]。本研究通過分析剖宮產(chǎn)切口部妊娠的MRI特征，旨在進一步提高剖宮產(chǎn)切口部妊娠的MRI診斷水平，為臨床個體化治療提供可靠的參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月—2020年12月間臨床疑診剖宮產(chǎn)切口部妊娠患者56例，所有患者均為先行B超檢查考慮瘢痕妊娠，然后再進行核磁檢查，所有病例均經(jīng)清宮術(shù)后病理檢查確診。56例剖宮產(chǎn)切口部妊娠患者的平均年齡為（32.17±4.52）歲，平均停經(jīng)時間（52.32±9.48）d；患者主要癥狀為陰道出血（41例），其中3例為大出血（即日出血量在300 mL以上），出血時間平均為（5.54±2.08）d；其他臨床表現(xiàn)包括下腹痛、β-HCG水平升高等，超聲檢查提示子宮前壁瘢痕處有不均勻回聲團塊或孕囊。所有患者均具有剖宮產(chǎn)史，其中33例剖宮產(chǎn)一次，20例剖宮產(chǎn)兩次，3例剖宮產(chǎn)三次。

1.2 檢查方法

采用飛利浦1.5T MRI掃描儀進行檢查。平掃行盆腔橫斷面T1WI、T2WI和T2WI抑脂序列掃查，矢狀面、冠狀面行T2WI掃查。增強掃描行橫斷面、矢狀面與冠狀面T1WI掃查。掃描序列和參數(shù)如下：快速自旋回波（TSE）T1WI序列，重復時間1 150 ms，回波時間14 ms，回波鏈數(shù)5；TSE T2WI序列，重復時間3 500 ms，回波時間80 ms，回波鏈數(shù)20；抑脂采用SPAIR序列。經(jīng)肘靜脈注入0.2 mmol/kg的Gd-DTPA作為對比劑，流率為2.0 mL/s。以上序列矩陣為256×256，層厚均為5 mm，進行無間隔掃描。

1.3 圖像特征分析

由具有5年以上經(jīng)驗的MRI診斷醫(yī)師對以下MRI圖像特征進行雙盲分析：（1）剖宮產(chǎn)切口部妊娠的類型，依據(jù)孕囊種植深度和朝向分為外生型和內(nèi)生型兩種，前者是指孕囊種植于切口瘢痕內(nèi)部而朝向子宮肌層生長，后者是指孕囊種植于切口瘢痕表面而朝向?qū)m腔內(nèi)生長。（2）孕囊的類型，可分為囊狀、包塊狀兩種。（3）孕囊的大小，系孕囊最大長徑×最大寬徑，于矢狀面測三次并取平均值。（4）孕囊的血供，于孕囊周圍可見豐富的血管流空影、增強孕囊顯著強化為孕囊血供豐富，否則為孕囊血供缺乏。（5）孕囊與瘢痕接觸面長度，于矢狀面測三次并取平均值。（6）著床處瘢痕最小厚度，于矢狀面測三次并取平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)加以分析處理，計量資料以（±s）表示，采取t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采取χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

56例患者MRI檢查陽性32例，陽性率57.1%；剖宮產(chǎn)切口部妊娠的MRI特征表現(xiàn)為妊娠物在剖宮產(chǎn)切口瘢痕處種植；32例陽性病例中，外生型為19例，內(nèi)生型為13例，孕囊著床處瘢痕最小厚度、接觸面長度、孕囊大小和血供等方面在外生型、內(nèi)生型患者間存在顯著性差異（P＜0.05）；孕囊的類型則無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 剖宮產(chǎn)切口部妊娠的MRI特征分析橫縱表頭對調(diào)下較好

3 討論

剖宮產(chǎn)切口部妊娠的治療方法包括超聲引導下清宮、子宮動脈栓塞術(shù)、甲氨蝶呤（MTX）全身化療及局部用藥、宮腔鏡手術(shù)等等。臨床研究顯示，外生型采取清宮術(shù)的術(shù)中出血量明顯較內(nèi)生型更多，臨床上發(fā)生大出血的幾率要更大[3]。臨床上對于剖宮產(chǎn)切口部妊娠多主張個體化治療，這與及早的診斷和術(shù)前充分的評估息息相關(guān)，影像學在其中可起到關(guān)鍵性的作用，但同時隨著對治療要求的提升，也給影像學檢查提出了更高的要求。

B超在剖宮產(chǎn)切口部妊娠的診斷中是一種重要的輔助手段，其本身診斷剖宮產(chǎn)切口部妊娠的符合率也已不低，而在B超基礎(chǔ)上對疑診剖宮產(chǎn)切口部妊娠患者進行MRI檢查，可更進一步提高檢出率[4]。超聲在剖宮產(chǎn)切口部妊娠的診斷中有其診斷標準且通過B超能對剖宮產(chǎn)切口部妊娠類型作出初步判斷，從而對臨床治療可起到一定的指導作用。MRI對于機體軟組織具有出色的分辨能力和較大的觀察視野，因此在對上述信息的掌握方面有其獨特的優(yōu)勢，已有學者建議將MRI作為剖宮產(chǎn)切口部妊娠的常規(guī)檢查手段，以達到比超聲更高的診斷準確率。剖宮產(chǎn)切口部妊娠在MRI影像上具有其特征性的表現(xiàn)，可對瘢痕處妊娠物種植進行很好的顯示，MRI圖像中孕囊的形態(tài)可呈囊狀或包塊狀，前者邊界清楚，囊壁強化，囊內(nèi)可有斑片狀實質(zhì)性強化，為少部分胚胎或絨毛組織，在部分病例中可見囊內(nèi)出血；后者則邊界模糊，與子宮肌層缺少清晰的界限，增強掃描下為不規(guī)則強化表現(xiàn)，提示囊壁與較多的絨毛、蛻膜、出血凝塊組織相混合，這種情況下常需與滋養(yǎng)細胞腫瘤或不全流產(chǎn)等相互鑒別，可依據(jù)MRI影像特征對瘢痕與包塊之間的關(guān)系進行分析來進一步闡明。

除了通過MRI來對剖宮產(chǎn)切口部妊娠作出明確診斷外，通過MRI顯示的一些信息，還有助于臨床評估切口瘢痕的損傷程度并對發(fā)生子宮破裂大出血的風險做出警示，如瘢痕厚度不足2 mm時則在行清宮術(shù)中就容易引發(fā)子宮破裂，造成大出血，臨床對此在治療時需格外留意。外生型剖宮產(chǎn)切口部妊娠瘢痕厚度平均就在2 mm上下，據(jù)統(tǒng)計還有超過56%的外生型病例瘢痕厚度是在2 mm以下的[5]，這提示我們，在針對外生型剖宮產(chǎn)切口部妊娠進行治療時，應盡可能采取積極的治療措施，例如子宮動脈栓塞+宮腔鏡下孕囊清除及瘢痕修補，可盡量降低子宮破裂發(fā)生率和保留病人的生育能力。本文中，內(nèi)生型孕囊著床處瘢痕最小厚度為（4.18±1.45）mm，顯著大于外生型（P＜0.01），提示內(nèi)生型的治療相對更簡單，風險更小，一般可在氨甲喋呤化療或子宮動脈栓塞后聯(lián)合清宮術(shù)，效果相對也較好。MRI觀察指標中接觸面長度反映了孕囊與瘢痕接觸面的大小，一般接觸面長度越大表明絨毛深入肌層的可能性越高，意味著從瘢痕處將孕囊予以剝離的難度更高，子宮破裂、大出血的風險也越高。本研究中外生型的接觸面長度顯著大于內(nèi)生型（P＜0.05），也進一步說明了外生型治療難度和風險均大于內(nèi)生型。本研究結(jié)果顯示78.9%的外生型孕囊血供豐富，所占比例明顯高于內(nèi)生型（P＜0.01），分析是由于外生型孕囊與瘢痕和肌層接觸面大，其周圍新生血管更豐富的原因，但是外生型孕囊大小顯著較內(nèi)生型的?。≒＜0.01），其反映了外生型孕囊在子宮肌層的生長在很大程度上是受限的。

綜上所述，剖宮產(chǎn)切口部妊娠MRI具有特征性表現(xiàn)，其中外生型、內(nèi)生型在多個MRI影像學特征方面存在著明顯差異，對臨床實施個體化治療對改善臨床結(jié)局具有重要的指導意義。