王 超 牛德旺 吳文波

濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)五科·康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南省安陽(yáng)市 455000

腦卒中后偏癱患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的患側(cè)感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙，有60%～80%的腦卒中患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的功能損害，給患者的日常生活帶來(lái)嚴(yán)重影響[1]。腦卒中偏癱患者感覺功能的減退甚至喪失直接影響患側(cè)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，進(jìn)一步加重患者肢體功能障礙。軀體感覺電刺激可有效增加中樞本體感覺、淺感覺的信息沖動(dòng)。為此本文探討了腦卒中患者實(shí)施經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月—2019年7月我院收治的腦卒中偏癱患者107例。納入患者均符合腦卒中相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)[2]；首次發(fā)?。簧w征穩(wěn)定，征得家屬同意并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除體內(nèi)有心臟起搏器或金屬植入者；認(rèn)知功能障礙者；脊髓灰質(zhì)炎或骨折患者；單側(cè)忽略者。隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組53例，男33例，女20例；年齡55～67(61.20±6.31)歲；病程2～8(5.61±0.48)個(gè)月。聯(lián)合組54例，男34例，女20例；年齡56～68(61.39±6.52)歲；病程3～9(5.77±0.27)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均給予感覺功能訓(xùn)練，(1)關(guān)節(jié)擠壓：患者呈坐位，患者注視患側(cè)上肢，醫(yī)務(wù)人員采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)上肢關(guān)節(jié)進(jìn)行牽張、擠壓、滑動(dòng)等本體感覺刺激訓(xùn)練。(2)負(fù)重訓(xùn)練：體位同上，醫(yī)務(wù)人員在患者腕關(guān)節(jié)處施加壓力，協(xié)助患者上肢行肩關(guān)節(jié)前屈外展、肘關(guān)節(jié)屈曲等運(yùn)動(dòng)，健手支撐于床面，并將重心移至患側(cè)。(3)肢體定位訓(xùn)練：患者呈站立位或坐位，將患上肢被動(dòng)做一姿勢(shì)或放置于一位置，并讓患者看到此位置，后囑患者健側(cè)肢體行同樣動(dòng)作，由睜眼過(guò)渡到閉眼；若患側(cè)上肢可做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)則行同樣訓(xùn)練。(4)感知覺訓(xùn)練：被動(dòng)活動(dòng)上肢某關(guān)節(jié)，患者根據(jù)感受說(shuō)出運(yùn)動(dòng)方向、姿勢(shì)等。(5)淺感覺訓(xùn)練：對(duì)患上肢行冰刺激、快速刷擦、叩擊、觸摸、拍打等刺激；在可視情況下訓(xùn)練患者抓握砂紙、毛巾等物品。(6)震動(dòng)覺訓(xùn)練：使用音叉敲打使其震動(dòng)，將其放置于患者手腕、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等處，感受音叉震動(dòng)位置。連續(xù)訓(xùn)練30min/次，1次/d。聯(lián)合組增加tDCS治療，采用經(jīng)顱直流電刺激儀(德國(guó)，型號(hào)：Neuroconn)治療，電極片為5cm×7cm，刺激參數(shù)設(shè)置：刺激強(qiáng)度為1mA，脈寬為200ms；將陽(yáng)極放置于中央后會(huì)上肢運(yùn)動(dòng)及感覺皮層頭皮處，陰極放置于對(duì)側(cè)肩上部，20min/次，1次/d。兩組均治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)感覺功能 兩點(diǎn)辨別覺：采用Mackinnon工具測(cè)量，患者閉眼，囑患者感受食指指尖單指針、雙指針間距的刺激，當(dāng)正確率50%則此距離為兩點(diǎn)辨別覺閾值，共測(cè)3次，取平均值。感覺閾值：采用Aesthesto工具測(cè)量，單絲刺激患者患側(cè)食指掌側(cè)指尖，改變單絲直徑測(cè)量患者感覺域的上下界，共測(cè)3次取平均值。(2)力量功能：測(cè)量握力及捏力，使用電子握力、捏力計(jì)，共3次取平均值。(3)運(yùn)動(dòng)功能：使用Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)功能(FMA)評(píng)分評(píng)價(jià)患者的上肢功能，使用改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)價(jià)患者的日?；顒?dòng)能力，分?jǐn)?shù)與功能成正比。

2 結(jié)果

2.1 感覺功能 治療后聯(lián)合組患者的兩點(diǎn)辨別覺及感覺閾值均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩點(diǎn)辨別覺、感覺閾值對(duì)比

2.2 力量功能 兩組患者治療后的捏力及握力水平均大于治療前，且聯(lián)合組患者握力、捏力水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組握力、捏力水平對(duì)比

2.3 運(yùn)動(dòng)功能 治療后兩組患者的上肢FMA、MBI評(píng)分高于治療前，聯(lián)合組患者上肢FMA、MBI評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組上肢FMA、MBI評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

目前臨床對(duì)于腦卒中偏癱患者偏身感覺障礙的治療主要采用感覺功能刺激訓(xùn)練，以刺激偏身淺感覺與深感覺為主，感覺功能訓(xùn)練通過(guò)強(qiáng)化患側(cè)肢體的位置覺、震動(dòng)覺、運(yùn)動(dòng)覺等促進(jìn)本體感覺的恢復(fù)及功能重組，增加反復(fù)本體感覺刺激如冰刺激、疼痛刺激等有利于大腦中樞感覺神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，從而可對(duì)感覺的輸入與輸出神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行重組，增加感覺神經(jīng)通路形成，促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)，不足之處為并未直接刺激中樞神經(jīng)，且干預(yù)時(shí)間較長(zhǎng)，短期效果不顯著[3]。

tDCS是一種利用恒定直流電刺激大腦皮層的電刺激治療措施，tDCS陽(yáng)極可刺激患側(cè)大腦半球使其神經(jīng)元興奮，tDCS陰極可刺激健側(cè)大腦半球使其神經(jīng)元興奮降低，達(dá)到大腦興奮性平衡。研究指出[4]，tDCS可增加腦卒中患者大腦感覺神經(jīng)中樞興奮性，使本體感覺趨于正常，進(jìn)而改善手功能。本文結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組患者的兩點(diǎn)辨別覺及感覺閾值水平優(yōu)于對(duì)照組，提示感覺功能訓(xùn)練聯(lián)合tDCS治療有利于改善腦卒中患者的感覺功能。機(jī)制在于感覺功能訓(xùn)練通過(guò)強(qiáng)化肢體的本體感覺，可促進(jìn)感覺刺激的形成，并在tDCS的刺激下，可增加神經(jīng)元細(xì)胞之間的連接作用，使突觸傳遞功能恢復(fù)，增加患者的感覺閾值[5]。腦卒中偏癱患者的上肢功能及生活能力下降的主要原因之一是手部肌肉力量的下降[6]。目前臨床針對(duì)腦卒中偏癱患者的感覺功能訓(xùn)練對(duì)其手部力量訓(xùn)練效果較差，并不能很好提高手部肌肉力量。本文中，治療后聯(lián)合組的握力及捏力水平均高于對(duì)照組，筆者分析可能原因?yàn)槁?lián)合組增加tDCS刺激可增加大腦損傷皮層的腦血流灌注，誘發(fā)大腦功能性解剖及腦功能重構(gòu)，進(jìn)而增加大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)可塑性，使手部肌肉的靈活度增加。肢體的運(yùn)動(dòng)控制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制下的感覺系統(tǒng)息息相關(guān)，本體感覺對(duì)維持姿勢(shì)平衡、姿勢(shì)改變具有重要意義[7]。其中人體本體感覺器分布于關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等處，當(dāng)人體軀體發(fā)生運(yùn)動(dòng)改變或空間位置信息改變時(shí)，本體感受器即可將相關(guān)信息快速傳遞至大腦皮層，使大腦皮層及時(shí)作出反應(yīng)，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)改變的完成[8]。在本文中，對(duì)患者實(shí)施感覺功能訓(xùn)練以關(guān)節(jié)擠壓、肢體抗阻及定位等訓(xùn)練方式有助于促進(jìn)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的整合能力，使本體功能趨于正常，從而協(xié)調(diào)各姿勢(shì)動(dòng)作，使上肢運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)；另外增加tDCS刺激可有效刺激大腦皮層運(yùn)動(dòng)及感覺功能區(qū)，提升患側(cè)上肢的感覺及相關(guān)肌肉肌力，改善上肢功能及日?；顒?dòng)能力。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后聯(lián)合組上肢FMA、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明感覺功能訓(xùn)練聯(lián)合tDCS治療效果顯著。

綜上所述，感覺功能訓(xùn)練聯(lián)合tDCS通過(guò)刺激腦卒中偏癱患者大腦皮層運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)中樞，可提高上肢感覺功能及手部肌力，改善上肢運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)日常生活正?；?/p>