馮苑苓 梁翠瓊

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院胸外科 528000

肺癌是呼吸系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率及死亡率為惡性腫瘤之首。胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是肺癌的有效治療方式，在切除肺部原發(fā)性腫瘤及縱隔淋巴結(jié)基礎(chǔ)上，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)比較，具有失血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)是創(chuàng)傷性的治療方式，術(shù)中肌肉損傷、失血、組織牽拉、補(bǔ)液、麻醉藥物影響均可引起術(shù)后呼吸功能下降、氣管分泌物增加，表現(xiàn)為肺活量、最大通氣量下降，肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致肺不張、肺部感染、胸腔粘連、氣胸、胸腔積液等肺部并發(fā)癥[1-3]。肺部并發(fā)癥將加重患者疾病負(fù)擔(dān)，部分可出現(xiàn)急性呼吸衰竭[4]。因此如何有效降低肺癌根治術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，一直是護(hù)理研究的熱點(diǎn)。本文分析了呼吸訓(xùn)練聯(lián)合電按摩震動(dòng)排痰機(jī)預(yù)防肺癌根治術(shù)后肺部并發(fā)癥的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018年1—12月?lián)衿谛行厍荤R下肺癌根治術(shù)的肺癌患者64例作為對(duì)照組；2019年1—12月?lián)衿谛行厍荤R下肺癌根治術(shù)的肺癌患者73例作為觀察組。對(duì)照組患者中男39例，女25例，年齡48～74歲，平均年齡(56.79±7.62)歲，疾病類型：鱗癌30例，腺癌26例，其他8例；TNM分期：Ⅰ期 19例，Ⅱ期13例，Ⅲ期32例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(ASA)[5]：Ⅰ級(jí) 26例，Ⅱ級(jí) 22例，Ⅲ級(jí) 16例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?9例，高血壓11例，冠心病6例，高血脂7例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)5例；BMI指數(shù)17.92～27.55，平均BMI指數(shù)25.74±2.66；文化程度：初中及以下25例，高中及中專21例，大專及以上18例。觀察組患者中男42例，女31例，年齡45～74歲，平均年齡(56.08±7.97)歲，疾病類型：鱗癌36例，腺癌27例，其他10例；TNM分期：Ⅰ期 25例，Ⅱ期19例，Ⅲ期29例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)(ASA)：Ⅰ級(jí) 30例，Ⅱ級(jí) 25例，Ⅲ級(jí) 18例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?13例，高血壓14例，冠心病7例，高血脂9例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)8例；BMI指數(shù)17.60～28.31，平均BMI指數(shù)25.45±2.91；文化程度：初中及以下36例，高中及中專21例，大專及以上16例。兩組患者在年齡、性別、疾病類型、TNM分期、ASA分級(jí)、基礎(chǔ)疾病、BMI指數(shù)及文化程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)手術(shù)病理學(xué)證實(shí)為肺癌；(2)KPS評(píng)分≥60分；(3)年齡≥18周歲，且<75周歲；(4)TNM分期Ⅰ～Ⅲ期；(5)均為胸腔鏡下肺癌根治術(shù)；(6)聽力、理解、語(yǔ)言功能基本正常；(7)術(shù)前肢體功能良好；(8)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴心力衰竭、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥；(2)合并其他惡性腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤；(3)嚴(yán)重心、肝、腎臟器官功能病變；(4)認(rèn)知功能障礙、精神疾??；(5)ASA分級(jí)>Ⅲ級(jí)；(6)臨床資料缺失。

1.3 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包含術(shù)前健康教育、飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、心理調(diào)節(jié)；術(shù)前積極協(xié)助完成影像學(xué)檢查、凝血功能檢查、心電圖檢查、尿便檢查等；術(shù)中協(xié)助手術(shù)醫(yī)師完成麻醉、手術(shù)器械傳遞、術(shù)中巡回、術(shù)中保溫；術(shù)后做好疼痛管理、肢體功能鍛煉指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、大小便指導(dǎo)、下床指導(dǎo)等。肺功能鍛煉：圍手術(shù)期指導(dǎo)患者吹氣球、咳痰及散步，肺功能鍛煉以患者自感不費(fèi)力、不頭暈、不心慌、不出冷汗等為宜。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用呼吸訓(xùn)練聯(lián)合電按摩震動(dòng)排痰機(jī)預(yù)防護(hù)理。

1.3.1 呼吸訓(xùn)練：(1)深呼吸：取坐位，經(jīng)鼻深吸氣，吸氣時(shí)將雙臂并舉過頭；呼氣時(shí)將雙臂緩慢復(fù)原，呼氣時(shí)間與吸氣時(shí)間為1.5∶1，15min/次，3～4次/d。(2)腹式呼吸：采取坐位、半坐位，伸右手置于胸前部，左手置于上腹部，吸氣時(shí)由鼻深吸氣，口唇緊閉，胸部盡可能保持不動(dòng)，腹部向外隆起；后行縮唇呼吸，將口唇保持口哨樣緩慢將氣體呼出，使腹部下陷，呼氣時(shí)要深長(zhǎng)而緩慢；吸氣3s，呼氣6s，15min/次，3～4次/d。(3)咳嗽排痰：坐位或半坐位，上身略向前傾斜，他人從旁以兩手五指并攏，手掌彎成弓形，以手腕力量，經(jīng)肺自下而上，由外向內(nèi)，迅速有利的叩擊胸壁，叩擊速度為120～160次/min，邊叩擊邊鼓勵(lì)患者咳嗽，每次叩擊時(shí)間為3～5min，2次/d。(4)聳肩呼吸：全身肌肉放松；雙腳自然放開與肩同寬，雙手叉腰；用鼻吸氣時(shí)緩慢抬頭，用口呼氣時(shí)緩慢低頭，反復(fù)4次，5min/次，3～4次/d。(5)側(cè)頭呼吸：取直立位，雙腳與肩同寬，雙手叉腰，吸氣時(shí)頭緩慢向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，呼氣時(shí)頭緩慢回復(fù)原位，再吸氣時(shí)頭向左旋轉(zhuǎn)，呼氣時(shí)復(fù)原，反復(fù)4次，5min/次，3～4次/d。責(zé)任護(hù)士通過PPT、現(xiàn)場(chǎng)演練的方式對(duì)患者實(shí)施宣教，講解動(dòng)作要領(lǐng)；講解完畢后由患者演練，護(hù)士從旁觀察，對(duì)不足之處給予糾正，直至患者完全掌握呼吸訓(xùn)練內(nèi)容；掌握后，強(qiáng)調(diào)呼吸訓(xùn)練對(duì)預(yù)防肺癌根治術(shù)后肺部并發(fā)癥的作用，指導(dǎo)患者保持良好的依從性。

1.3.2 電按摩震動(dòng)排痰機(jī)：術(shù)后采用電按摩震動(dòng)機(jī)(G5震動(dòng)排痰機(jī))協(xié)助排痰，患者取坐位或側(cè)臥位，一手握住叩擊頭，另一手引導(dǎo)叩擊頭，輕加壓力；將叩擊頭輕觸治療部位，讓叩擊頭在自身重量產(chǎn)生的壓力下實(shí)施治療。叩擊部位由肺部左上葉尖、前、后段，右上下葉的內(nèi)外側(cè)段，右中葉內(nèi)外側(cè)段，雙肺的上下區(qū)，叩擊頻率20～30次/s，每個(gè)部位30～60s，直至完成整個(gè)肺部治療。2～4次/d，餐前1～2h或餐后2h進(jìn)行，每次叩擊時(shí)間為5～10min，叩擊完畢后進(jìn)行霧化吸痰治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：比較兩組患者引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后3d的6min步行測(cè)試(6-minute walk test ，6MWT)[6]。于病房走廊內(nèi)，患者在無攙扶、無外界輔助下6min內(nèi)最大步行距離，若患者在6min的步行時(shí)間內(nèi)，出現(xiàn)呼吸困難、冷汗、面色蒼白、胸痛、低氧血癥等指征，則立即停止試驗(yàn)，以停止試驗(yàn)時(shí)行走的距離為最終行走距離。

1.4.2 肺部并發(fā)癥情況：比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，肺不張：X線提示肺組織透亮度下降，均勻性密度上升，肺組織不同程度體積縮小。氣胸：X線可見有萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)氣體的交界線，該線外側(cè)為無肺紋理的透光區(qū)。胸腔積液：X線提示患側(cè)肋隔角變鈍或向外側(cè)、向上的弧形上緣的陰影或胸腔變暗、縱膈偏移。胸腔粘連：X線提示胸膜增厚，雙層胸膜有粘連。肺部感染：X線提示有片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變。評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)后3d。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組；觀察組術(shù)后3d 6MWT距離顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后3d的肺部感染及總肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較[ n(%)]

3 討論

行肺癌根治術(shù)患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物殘留、肌肉損傷、疼痛等因素導(dǎo)致術(shù)后呼吸功能下降，咳嗽排痰不暢，引起痰液阻塞于呼吸道，造成肺部并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道肺癌根治術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%～37.50%[7-8]，本組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為18.98%(26/137)，在文獻(xiàn)報(bào)道范圍內(nèi)。肺部并發(fā)癥將加重疾病負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，增加住院時(shí)間，部分患者可由于肺部并發(fā)癥帶來的不良生理及心理體驗(yàn)，引起社會(huì)角色失調(diào)、負(fù)面情緒及睡眠障礙[9]。圍手術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練是預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要手段，儲(chǔ)云茜等[8]報(bào)道采用系統(tǒng)的呼吸操視頻指導(dǎo)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)圍手術(shù)期呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率下降了18.30%。Batchelor 等[10]從肺癌根治術(shù)術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練、生活指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)；術(shù)后排痰、術(shù)后自主排痰訓(xùn)練及藥物預(yù)防等方面著手，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率下降了20.40%。Jonsson等[11]對(duì)接受胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者，從入院到出院前實(shí)施震蕩正呼氣壓力訓(xùn)練有效降低了術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。以上研究均表明，圍手術(shù)期實(shí)施積極的肺康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于降低肺部并發(fā)癥有積極的影響。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3d的肺部感染及肺部并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明呼吸訓(xùn)練聯(lián)合電按摩震動(dòng)排痰機(jī)可有效降低肺癌根治術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。傳統(tǒng)的肺功能訓(xùn)練多強(qiáng)調(diào)促進(jìn)術(shù)后咳嗽排痰，僅針對(duì)呼吸肌或膈肌運(yùn)動(dòng)，缺乏對(duì)整體技能的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，術(shù)后肺功能恢復(fù)狀況并不理想。呼吸訓(xùn)練通過深呼吸促進(jìn)肺內(nèi)殘氣及其他代謝物排出；腹式呼吸增加膈肌活動(dòng)范圍，擴(kuò)大肺活量，改善心肺功能；咳嗽排痰訓(xùn)練促進(jìn)呼吸道殘留分泌物排出，減輕氣道阻塞；聳肩呼吸可在呼吸中松解胸膜粘連；側(cè)頭呼吸有助于改善氣體在呼吸道內(nèi)循環(huán)狀況，預(yù)防肺不張。電按摩震動(dòng)排痰機(jī)是采用定向叩擊設(shè)計(jì)，通過提供垂直于身體表面的力，以松弛液化支氣管黏膜表面代謝物；另一種平行于身體的水平力，將液化的代謝物依據(jù)震動(dòng)方向，按照細(xì)支氣管、支氣管、氣管排出體外。電按摩震動(dòng)排痰機(jī)迅速地叩擊將頻率快且穩(wěn)定的力道作用于氣道，實(shí)現(xiàn)松弛、擊碎、脫落呼吸道分泌物的作用，刺激漿液細(xì)胞分泌，稀釋痰液，刺激咳嗽，以有力促進(jìn)痰液排出。且觀察組引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組；觀察組術(shù)后3d 6MWT距離顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示呼吸訓(xùn)練聯(lián)合電按摩震動(dòng)排痰機(jī)可縮短患者的恢復(fù)時(shí)間。這與肺部并發(fā)癥下降、肺功能恢復(fù)良好、康復(fù)進(jìn)程加快有關(guān)。

綜上所述，呼吸訓(xùn)練聯(lián)合電按摩震動(dòng)排痰機(jī)可縮短肺癌根治術(shù)患者引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，提升術(shù)后步行距離，降低肺癌根治術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。