龔丹鳳

湖南省常德市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科二病區(qū) 415000

因早期臨床癥狀無典型特點，多數(shù)胃腸道腫瘤患者確診時病情已發(fā)展至晚期，已錯失臨床診療最佳時機。胃早癌是臨床常見的胃惡性腫瘤，相關(guān)報道表明[1]，胃癌治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)。近年來消化內(nèi)鏡精準診治技術(shù)不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)因并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、預(yù)后效果好等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用在胃惡性腫瘤的臨床診治中，提高了胃早癌早期確診率。而研究顯示[2]，不斷改進的護理方式有助于ESD患者術(shù)后康復(fù)。隨著服務(wù)水平的提升，醫(yī)療工作者服務(wù)態(tài)度的轉(zhuǎn)變，及新型醫(yī)療機構(gòu)結(jié)構(gòu)的變換，醫(yī)護關(guān)系逐漸從從屬模式向互補模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)護一體化快速流程護理干預(yù)改變常規(guī)護理中治療和護理工作相互獨立的模式，優(yōu)化配置人力資源，其以患者為中心，以快速康復(fù)外科為理念，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量。本文選取84例行ESD治療的胃早癌患者為觀察對象，分組分析醫(yī)護一體化快速流程護理干預(yù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月—2019年3月在我院行ESD治療的84例胃早癌患者為觀察對象，并依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組42例。對照組中男女比例27∶15；年齡43～62歲，平均年齡(51.01±2.14)歲；病灶直徑0.3～2.7cm，平均病灶直徑(1.46±0.62)cm。觀察組中男女比例24∶18；年齡42～65歲，平均年齡(51.13±1.57)歲；病灶直徑0.4～2.9cm，平均病灶直徑(1.51±0.70)cm。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可比較。入選標準：符合早期胃癌診斷標準；經(jīng)病理活檢確診者；術(shù)中病灶≤3cm；病癥均符合ESD指征；無內(nèi)鏡使用禁忌者；無合并潰瘍者；麻醉耐受者；依從性較好者；臨床資料完整者；知情本研究并簽署意向書者。排除標準：合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；血液系統(tǒng)障礙者；肝、腎等重要臟器功能異常者；合并其他部位腫瘤者；過敏性體質(zhì)者；合并嚴重感染性疾病者。我院倫理委員會批準本項研究。

1.2 方法 所有患者均行ESD治療，對照組患者給予常規(guī)護理干預(yù)，術(shù)前評估患者手術(shù)耐受性，告知患者注意事項，常規(guī)消毒內(nèi)鏡器械，術(shù)中密切檢測患者各項生命體征變化，協(xié)助醫(yī)師處理出現(xiàn)不良反應(yīng)患者，術(shù)后將患者送至病房，并根據(jù)病情給予分級護理。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予醫(yī)護一體化快速流程護理干預(yù)。(1)查詢并核對患者一般資料、各項檢查預(yù)約申請等。由醫(yī)師向患者及家屬介紹床位醫(yī)師、責(zé)任護士及醫(yī)院和病房環(huán)境等，緩解患者負面情緒。讓患者熟悉基于醫(yī)護一體化模式的快速流程護理，并向患者講解ESD手術(shù)基本步驟、麻醉方式等基礎(chǔ)知識。(2)成立由醫(yī)師團隊和專業(yè)護理人員組成的醫(yī)護一體干預(yù)小組，重新配置人力資源。醫(yī)師和護理人員共同探討和擬定患者護理方案，并從患者角度出發(fā)對護理方案做進一步完善。對無效護理措施進行精減，依據(jù)預(yù)警評分對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥制定風(fēng)險防范方案，采取預(yù)防措施，做到針對性護理。(3)通過多科會診、培訓(xùn)等方式，加強護理人員協(xié)調(diào)管理能力。(4)將具有風(fēng)險性、代表性和共性的指標選為硬性考核指標，工作強度、工作職責(zé)等具有度量性的指標作為優(yōu)選指標，排除受心理因素影響的主觀性指標。(5)由床位醫(yī)師和責(zé)任護士對患者進行心理輔導(dǎo)，積極同患者做有效溝通，了解患者心理狀態(tài)，緩解患者負性情緒，同時通過向患者列舉成功治療案例的方式，消除患者不良心理。(6)術(shù)前腸道準備，術(shù)前1d囑患者進食流質(zhì)飲食，術(shù)前12h禁食，術(shù)前6h禁飲，靜脈補充適量含糖液體。(7)術(shù)前心肺功能鍛煉，根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者進行吹氣球、深呼吸等鍛煉。(8)術(shù)中護理，保持室內(nèi)適宜溫度，采用液體加溫、加溫毯等方式維持患者體溫在36.0～36.5℃，并根據(jù)實際情況控制液體輸量。優(yōu)化丙泊酚持續(xù)靜脈泵注，護理人員手術(shù)過程中密切配合醫(yī)師操作。(9)嚴密監(jiān)測患者病情變化，對術(shù)后常見并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)早治療。采用無痛化管理模式對患者實施疼痛干預(yù)。(10)對患者進行個性化飲食指導(dǎo)，確?；颊郀I養(yǎng)充分；并為患者制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，幫助并鼓勵其鍛煉，促進早日康復(fù)。

1.3 觀察指標 (1)護理工作環(huán)境評價[3-4]：采用護理工作環(huán)境評分量表(PES)評價護理工作環(huán)境，該量表包括管理和領(lǐng)導(dǎo)能力、人力及物力資源充足、護理高質(zhì)量實施基礎(chǔ)、護士參與醫(yī)院事件、醫(yī)生與護士合作5個維度，共31個項目，每個維度均采用1～4分評定，1分：完全不同意，2分：不同意，3分：同意，4分：完全同意，最后評分為5個維度評分總和，分值與護理工作環(huán)境呈正比。(2)胃腸功能比較：初次進食、初次排氣、初次排便、腸鳴音恢復(fù)。(3)術(shù)后并發(fā)癥比較：出血、穿孔、下肢靜脈血栓、腹痛腹脹。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理工作環(huán)境對比 觀察組護理工作環(huán)境評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護理工作環(huán)境對比分)

2.2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況對比 觀察組患者胃腸功能恢復(fù)情況均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復(fù)情況對比

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率(14.29%)明顯低于對照組(38.10%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.158，P=0.013<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[ n(%)]

3 討論

由于快速的生活節(jié)奏和飲食結(jié)構(gòu)變化的影響，常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤—胃癌的發(fā)病率逐漸上升，且患病人群趨于年輕化。但該疾病發(fā)展速度極快，大部分患者臨床確診時，病情已發(fā)展至晚期，在治療難度增加的同時，預(yù)后效果差。因此，胃癌有效治療的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)及時診治。外科胃癌根治術(shù)具有一定的病灶清除率，但其具有并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢，普及率低的缺點。ESD是一種微創(chuàng)治療手段，其衍生于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)[5]，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點，但實際應(yīng)用中受患者負性情緒等影響，該術(shù)式的治療效果和康復(fù)存在不確定性。因此，手術(shù)配合相關(guān)護理干預(yù)措施是提高預(yù)后效果的關(guān)鍵。常規(guī)護理干預(yù)模式護理人員和醫(yī)師缺乏聯(lián)系，護理人員往往被動遵守和執(zhí)行醫(yī)囑，工作效率低，治療和處理不及時，易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。醫(yī)護一體化快速流程護理是一種最先應(yīng)用于外科手術(shù)患者護理中的新型模式，其以護理人員和醫(yī)師協(xié)調(diào)和配合度為出發(fā)點，注重二者默契和平等性的建立[6]。保證醫(yī)療工作順利進行的同時，通過協(xié)調(diào)和配合處理醫(yī)務(wù)工作，提高工作效率。在護理干預(yù)的過程中，強調(diào)醫(yī)師和護理人員共同探討和擬定患者護理方案，打破了傳統(tǒng)護理模式下醫(yī)務(wù)人員各自為政的形式，同時聚焦安全和質(zhì)量，對無效護理措施進行精減，依據(jù)預(yù)警評分對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥制定風(fēng)險防范方案。醫(yī)護一體化快速流程護理干預(yù)具體化護理內(nèi)容和評估，協(xié)同作用的發(fā)揮將優(yōu)勢最大化。

護理工作貫穿整個圍術(shù)期，將護理流程從管理和專業(yè)的角度規(guī)范化是進一步提高護理質(zhì)量的根本途徑[7]。本文中，醫(yī)護一體化快速流程護理干預(yù)后護理工作環(huán)境評分明顯升高，提示相比常規(guī)護理干預(yù)，護理工作環(huán)境明顯改善。這均歸因于該護理模式重新劃分醫(yī)務(wù)工作者結(jié)構(gòu)，優(yōu)化配置人力資源，同時醫(yī)護人員之間的有效溝通協(xié)作提升，工作效率提升。該模式調(diào)動了護理人員的積極性，推動了護理干預(yù)的高效運作。

此外，給予醫(yī)護一體化快速流程護理干預(yù)的患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)良好。究其原因，醫(yī)護一體化快速流程護理干預(yù)術(shù)前給予腸道準備和心肺功能鍛煉，術(shù)后對患者進行飲食指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練。為患者制定個性化飲食方案，可刺激胃內(nèi)消化液分泌，加快胃腸蠕動，且早期進食有助于調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境，保護腸黏膜屏障，從而促進胃腸功能的恢復(fù)。優(yōu)質(zhì)的護理干預(yù)進一步提升了ESD預(yù)后效果，體現(xiàn)在本文中醫(yī)護一體化快速流程護理干預(yù)的患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率降低。此結(jié)果與宋應(yīng)明等[8]有關(guān)快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的醫(yī)護一體模式對腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的干預(yù)效果具有一致性。

綜上所述，ESD治療的胃早癌患者在醫(yī)護一體化快速流程護理干預(yù)下，護理環(huán)境改善，術(shù)后恢復(fù)效果好，并發(fā)癥發(fā)生率下降，臨床應(yīng)用推廣價值高。