呂玉申

河南省人民醫(yī)院放療科，河南省鄭州市 450000

食管癌為常見消化道腫瘤，在發(fā)病早期癥狀不明顯不易察覺，導(dǎo)致大部分食管癌患者確診時(shí)已為中晚期。對(duì)腫瘤較大、切除難度系數(shù)高的患者常采用術(shù)前放療，縮小腫瘤體積后再行手術(shù)治療。而放療過程中在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)殺傷正常細(xì)胞及組織，隨著放射劑量的不斷增加，當(dāng)劑量達(dá)到10～20Gy時(shí)，在照射區(qū)域內(nèi)的食管黏膜即出現(xiàn)水腫、充血、疼痛等放射性食管炎癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽困難，影響患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。放射性食管炎為劑量限制性不良反應(yīng)，目前尚無特效治療方式。有研究表明，對(duì)食管癌放療患者予以空腸營(yíng)養(yǎng)植入營(yíng)養(yǎng)支持能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[1]，但其是否能有效降低2級(jí)及以上食管炎發(fā)生，需進(jìn)一步驗(yàn)證。因此本文探討空腸營(yíng)養(yǎng)植入模式對(duì)食管癌放療患者食管炎、抗生素使用強(qiáng)度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1—6月我院收治的120例放療期間需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的食管癌患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡40～70歲；(2)符合《中國(guó)食管癌放射治療指南(2019年版)》[2]中食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理診斷確診為食管鱗狀細(xì)胞癌；(3)吞咽困難主進(jìn)食半流質(zhì)或雖暫時(shí)進(jìn)食正常但1/3以上喉管腔狹窄；(4)首次進(jìn)行放療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途減量或中斷放療者；(2)既往有胃腸道手術(shù)史者，合并幽門梗阻、腸梗阻等疾病者；(3)中途退出或依從性差者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)申請(qǐng)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組中男32例，女28例，年齡40～70歲，平均年齡(55.10±11.87)歲，臨床分期Ⅲ期48例，Ⅳ期12例，試驗(yàn)組男30例，女30例，年齡40～70歲，平均年齡(54.32±10.43)歲，臨床分期Ⅲ期51例，Ⅳ期9例。兩組患者年齡組成、性別比例、臨床分期、營(yíng)養(yǎng)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 兩組患者均接受相同放療方案。對(duì)照組行常規(guī)飲食干預(yù)，包括囑患者合理搭配飲食，少食多餐，飲食高熱量、高蛋白食物，多吃水果蔬菜，提高維生素?cái)z入量。并在膳食指導(dǎo)的基礎(chǔ)上口服營(yíng)養(yǎng)素，如口服不能滿足日常所需則添加腸外營(yíng)養(yǎng)支持。試驗(yàn)組行空腸營(yíng)養(yǎng)植入營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，每日進(jìn)行干預(yù)前明確營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管位于空腸后，以100ml/h輸注速度輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040722，規(guī)格：200ml)，400～600ml/d，輸注完成后，使用注射器沿營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管注入10ml生理鹽水，以清洗導(dǎo)管，防止導(dǎo)管阻塞。兩組營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)：每天30～35kcal/kg，干預(yù)至放療結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：采集患者干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束后1d空腹外周靜脈血，靜置離心后，使用氰化高鐵血紅蛋白測(cè)定法測(cè)定患者血紅蛋白，使用電泳法測(cè)量患者血清白蛋白水平，使用免疫散射比濁法測(cè)量轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技提供并嚴(yán)格按操作說明書操作。(2)食管炎發(fā)生率：根據(jù)內(nèi)鏡下食管黏膜損傷程度將食管炎分4級(jí)，即1級(jí)：1個(gè)或1個(gè)以上黏膜破損，長(zhǎng)徑<5mm；2級(jí)：1個(gè)或1個(gè)以上黏膜破損，長(zhǎng)徑>5mm，但沒有融合性病變；3級(jí)：黏膜破損有融合，但<75%的食管周徑；4級(jí)：黏膜破損有融合，至少達(dá)到75%的食管周徑。(3)抗生素使用強(qiáng)度=同期在院患者累計(jì)抗菌藥物消耗量×100/同期收治患者住院總天數(shù)[3]。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 干預(yù)后試驗(yàn)組血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 2級(jí)及以上食管炎發(fā)生率比較 試驗(yàn)組2級(jí)及以上食管炎發(fā)生率為65.00%，低于對(duì)照組的95.00%(χ2=16.875，P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者2級(jí)及以上食管炎發(fā)生率比較[ n(%)]

2.3 抗生素使用強(qiáng)度及嗎啡、地塞米松使用量 試驗(yàn)組抗生素使用強(qiáng)度及嗎啡、地塞米松使用量低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者抗生素使用強(qiáng)度及嗎啡、地塞米松使用量比較

3 討論

放療是治療食管癌的重要手段之一，可通過殺死腫瘤細(xì)胞縮小較大而切除可能性較小的鱗癌，為后期手術(shù)做準(zhǔn)備。而食管癌早期癥狀不明顯，確診時(shí)多為中晚期，已出現(xiàn)咽喉不適吞咽困難，而放療過程中射線刺激腫瘤的同時(shí)降低平滑肌彈性，使平滑肌收縮功能受損；刺激食管黏膜使食管黏膜充血、水腫，加重食管狹窄癥狀影響患者進(jìn)食，且經(jīng)口進(jìn)食會(huì)刺激損傷食管黏膜。有研究指出，空腸營(yíng)養(yǎng)植入模式可有效降低食物對(duì)食管黏膜的直接刺激，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[4]，但其是否能有效減少食管炎的發(fā)生，降低抗生素使用強(qiáng)度尚需進(jìn)一步證實(shí)。

空腸營(yíng)養(yǎng)植入模式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)是按腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液比例添加糖類、脂肪、蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素從空腸管滴入的干預(yù)模式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液直接被空腸吸收，不經(jīng)過空腸以上的消化管道，減輕對(duì)食管平滑肌及食道黏膜的損傷，且空腸管具無創(chuàng)性，不破壞胃腸結(jié)構(gòu)，能有效改善患者因吞咽不適或吞咽困難引起的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[5]。血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平是臨床上檢驗(yàn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)。在本文中干預(yù)后血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平試驗(yàn)組高于對(duì)照組，說明空腸營(yíng)養(yǎng)植入模式能有效提高食管癌放療患者營(yíng)養(yǎng)狀況，這與程國(guó)威等[6]的研究結(jié)果一致。空腸營(yíng)養(yǎng)植入模式將營(yíng)養(yǎng)管直接放置到空腸，既可規(guī)避食物或營(yíng)養(yǎng)素潴留胃內(nèi)，又可把營(yíng)養(yǎng)素直接輸注到有吸收功能的空腸內(nèi)利于營(yíng)養(yǎng)素的吸收和利用，從而有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[7]。

放療中的食管癌患者行常規(guī)進(jìn)食不僅直接引起疼痛，更加重了潰面糜爛，食物通過水腫而狹窄的管腔速度減慢，進(jìn)一步刺激潰爛的食管黏膜加速糜爛，最終導(dǎo)致2級(jí)及以上食管炎的發(fā)生[8]。在本文中試驗(yàn)組2級(jí)及以上食管炎發(fā)生率為65.00%，低于對(duì)照組的95.00%，表明空腸營(yíng)養(yǎng)植入模式能有效降低食管癌放療患者2級(jí)及以上食管炎的發(fā)生率?？漳c管植入模式植入空腸營(yíng)養(yǎng)管既可以保證能量的攝入、保護(hù)其他健康消化道的功能，又能避免病變部位受食物的刺激，起到“臨時(shí)曠置”的作用，可降低甚至是避免食管炎的發(fā)生[9]。放射性食管炎為劑量限制性不良反應(yīng)，目前尚無特效治療方式，臨床上常使用抗生素、激素等治療。在本文中試驗(yàn)組抗生素使用強(qiáng)度及嗎啡、地塞米松使用量低于對(duì)照組，說明空腸營(yíng)養(yǎng)植入模式能有效降低食管癌放療患者抗生素使用強(qiáng)度和嗎啡、地塞米松使用量?？漳c營(yíng)養(yǎng)植入模式降低了2級(jí)及以上食管炎的發(fā)生率，從而減少了不必要的抗生素和地塞米松等藥物的使用，也減少了高等級(jí)食管炎的發(fā)生，減輕患者疼痛從而降低嗎啡的使用量[10]。

綜上所述，空腸營(yíng)養(yǎng)植入模式應(yīng)用于食管癌放療患者中通過提高血紅蛋白、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低患者2級(jí)及以上食管炎發(fā)生率，抗生素使用強(qiáng)度及嗎啡、地塞米松使用量。