于巍巍

黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 154002

膿毒癥是ICU常見的一種危重感染性疾病。病理研究稱[1]，特異性免疫功能抑制是ICU膿毒癥患者病情發(fā)生發(fā)展過程中的主要免疫抑制類型。調(diào)查表明，該疾病致殘率和病死率均較高，且有進(jìn)一步發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(MODS)的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床治療膿毒癥的主要方向在于調(diào)控患者免疫抑制狀態(tài)，患者體內(nèi)促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)的平衡狀態(tài)對(duì)預(yù)后效果的改善具有重要意義。連續(xù)性腎臟替代(CRRT)最早用于治療腎衰竭[2]，近年來，其在膿毒癥、MODS等治療中被廣泛應(yīng)用。CRRT有效清除炎癥介質(zhì)的同時(shí)，修復(fù)機(jī)體白細(xì)胞反應(yīng)性，改善機(jī)體免疫功能。但患者對(duì)單獨(dú)物理療法的療效有進(jìn)一步提升的要求。高烏甲素是一種新型鎮(zhèn)痛藥物，無成癮性，從高烏頭根中提取，具有鎮(zhèn)痛、抗炎，改善腫瘤患者全身狀況等多種作用[3]。為研究高烏甲素聯(lián)合CRRT治療ICU膿毒癥的效果及對(duì)細(xì)胞免疫功能的影響，本文選取54例患者展開分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月—2019年5月我院ICU接診的54例膿毒癥患者，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組27例，男16例，女11例；年齡30～75歲，平均年齡(62.10±4.27)歲。研究組27例，男18例，女9例；年齡31～74歲，平均年齡(61.67±5.10)歲。兩組患者的性別、年齡等基本資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)X線或CT等影像學(xué)檢查表現(xiàn)出肺部感染者；急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)在15～30分；入組前3個(gè)月未接受免疫抑制劑、激素等影響本研究結(jié)果的相關(guān)治療者；知情本項(xiàng)研究并簽署同意書者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有慢性終末期疾病者；相關(guān)治療耐受性差者；存在免疫缺陷或合并自身免疫性疾病者；惡性腫瘤患者；過敏性體質(zhì)者；言語障礙或患有精神疾病者。本研究經(jīng)倫理學(xué)審查通過。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)抗膿毒癥治療，如控制感染、機(jī)械通氣、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予CRRT治療，以股靜脈未血管通路，采用Seldinger法穿刺后，置管留置抗感染雙腔深靜脈導(dǎo)管。使用血液凈化儀，采用連續(xù)性靜脈血過濾方法治療。血流量控制在160～250ml/min，濾器每12h更換1次，清除率和超濾量據(jù)患者情況而定。給予普通肝素抗凝，有出血傾向患者，不予肝素處理。48h連續(xù)治療，間隔24h，2次/周，連續(xù)治療4周。研究組在對(duì)照組CRRT治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合氫溴酸高烏甲素注射液(規(guī)格：2ml∶4mg，批準(zhǔn)字號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20045497，哈藥集團(tuán)三精制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180612)治療，4mg/次，1～2次/d，連續(xù)治療3d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)炎性因子：抽取患者治療后清晨空腹靜脈血，經(jīng)離心處理后，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-1(IL-1)和IL-6水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，檢測(cè)儀器為酶標(biāo)儀(型號(hào)：Multiskan MK3，廠家：美國(guó)熱電)。(2)免疫功能：抽取患者治療前和治療7d后外周靜脈血，離心處理后，采用流失細(xì)胞儀(型號(hào)：FC500 MPL，廠家：美國(guó)BC公司)測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+等免疫細(xì)胞水平。(3)臨床轉(zhuǎn)歸和預(yù)后：ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、28d病死率、APACHE Ⅱ評(píng)分。其中APACHE Ⅱ評(píng)分越高，表示病情越重，預(yù)后越差。

2 結(jié)果

2.1 炎性因子水平對(duì)比 治療后，兩組患者的TNF-α、hs-CRP、IL-1和IL-6水平均明顯下降，研究組低于對(duì)照組，對(duì)比差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組炎性因子水平對(duì)比

2.2 免疫功能比較 治療后，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，研究組高于對(duì)照組；CD8+水平均下降，研究組低于對(duì)照組，比較差異明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組免疫功能比較

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸和預(yù)后比較 治療后，兩組APACHE Ⅱ評(píng)分均明顯下降，研究組低于對(duì)照組；與對(duì)照組相比，研究組患者ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間均明顯縮短(P<0.05)。兩組患者28d病死率對(duì)比差異不明顯(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床轉(zhuǎn)歸和預(yù)后比較

3 討論

膿毒癥是臨床上常見的一種全身炎性反應(yīng)綜合征。相關(guān)發(fā)生機(jī)制研究顯示[5]，免疫功能紊亂是該疾病的主要發(fā)病原因。淋巴細(xì)胞的大量凋亡和免疫抑制狀態(tài)與膿毒癥患者免疫功能出現(xiàn)紊亂關(guān)系密切，因此，細(xì)胞免疫水平的變化是膿毒癥患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[6]，由于機(jī)體功能衰退，免疫預(yù)防功能下降，膿毒癥在老年人中的發(fā)病率較高。CRRT是一種在終末期腎病治療中應(yīng)用效果良好的血液凈化治療技術(shù)，通過體外循環(huán)血液凈化的方式，清除體內(nèi)水和溶質(zhì)。陳琛等[7]研究顯示，CRRT有助于重建膿毒癥患者免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)。CRRT治療膿毒癥可能的機(jī)制在于，患者出現(xiàn)機(jī)體炎癥反應(yīng)的同時(shí)，抗炎機(jī)制啟動(dòng)，T、B細(xì)胞的活性因大量抗炎因子的釋放被抑制，從而達(dá)到抑制免疫的效果；通過清除血漿中的炎性介質(zhì)，減輕其對(duì)免疫細(xì)胞的抑制，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)；糾正膿毒癥患者內(nèi)環(huán)境紊亂，改善組織氧合和心肺功能，重新建立機(jī)體穩(wěn)定的免疫系統(tǒng)。

近年來，多項(xiàng)研究表明[8]，T淋巴細(xì)胞功能、部分炎性介質(zhì)等參與膿毒癥病情的發(fā)生和發(fā)展，表現(xiàn)出IL-1等細(xì)胞因子分泌抑制，機(jī)體免疫功能異常，且這種異常情況早于體液免疫異常，情況更為嚴(yán)重。人體被病原體侵?jǐn)_，T淋巴細(xì)胞活化、分化等正常，內(nèi)環(huán)境才能保持穩(wěn)定，避免病情發(fā)生。氫溴酸高烏甲素是我國(guó)首創(chuàng)非成癮性鎮(zhèn)痛藥，既往臨床將其應(yīng)用于鎮(zhèn)痛治療，通過進(jìn)一步的藥理研究顯示，其生物學(xué)活性廣泛，還具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎消腫等作用。其能刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的增生，增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞的吞噬能力，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

膿毒癥患者抗炎機(jī)制隨著炎癥反應(yīng)啟動(dòng)，抗炎因子大量釋放。TNF-α、hs-CRP等是炎性反應(yīng)的常用臨床觀察指標(biāo)。本文結(jié)果顯示，聯(lián)合治療患者TNF-α、hs-CRP、IL-1和IL-6水平均明顯下降。即聯(lián)合治療后患者的炎癥反應(yīng)降低。一方面，CRRT具有清除炎癥介質(zhì)的效果。另一方面，高烏甲素可阻斷刺激神經(jīng)內(nèi)分泌，抑制應(yīng)激反應(yīng)和抗炎。機(jī)體細(xì)胞免疫功能異常時(shí)，T淋巴細(xì)胞亞群水平會(huì)出現(xiàn)明顯變化。CD4+/CD8+水平下降，且低于正常值時(shí)，提示機(jī)體細(xì)胞免疫功能受到抑制，病情惡化。本文中，聯(lián)合治療的患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，CD8+水平下降，且均恢復(fù)至正常范圍。與CRRT單獨(dú)治療相比，聯(lián)合氫溴酸高烏甲素注射液治療的患者ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間均有所縮短，提示聯(lián)合治療可在一定程度上改善患者疾病轉(zhuǎn)歸。此外，聯(lián)合治療后，患者的APACHE Ⅱ評(píng)分明顯下降，說明高烏甲素可糾正患者免疫抑制狀態(tài)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，有助于預(yù)后。

綜上所述，高烏甲素聯(lián)合CRRT治療的ICU膿毒癥患者，細(xì)胞免疫功能提高，炎癥反應(yīng)降低，預(yù)后效果改善。