戴智萍

福建省莆田市第一醫(yī)院 351100

慢性腎衰竭(CRF)是多種腎病進(jìn)展的結(jié)局，該階段患者腎功能持續(xù)減退，機(jī)體代謝能力嚴(yán)重降低，易發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留等現(xiàn)象，久之則誘發(fā)高磷酸血癥[1]。而高磷酸血癥可導(dǎo)致機(jī)體磷鈣代謝紊亂，引起骨質(zhì)代謝異常，并加快心血管鈣化，增大心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，增加CRF患者病死率。醋酸鈣是臨床治療CRF合并高磷酸血癥的常用藥物，其屬于鈣磷結(jié)合劑，可有效降低血磷濃度，但長期使用可致使鈣質(zhì)負(fù)荷量增多，增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)[2]。司維拉姆屬于新一代磷結(jié)合劑，其內(nèi)不含鈣、鋁等元素，降低血清內(nèi)磷濃度的同時(shí)可避免長期使用鈣磷結(jié)合劑引起的不良事件，且該藥無全身性吸收，安全性更高[3]。鑒于此，本文旨在分析司維拉姆聯(lián)合醋酸鈣治療CRF合并高磷酸血癥的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月—2020年5月我院收治的86例CRF合并高磷酸血癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各43例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。對照組男26例，女17例；年齡49～72歲，平均年齡(56.37±4.19)歲；原發(fā)疾病：慢性腎小球腎炎17例、高血壓腎病15例、糖尿病腎病11例；透析時(shí)間1～6年，平均透析時(shí)間(3.29±0.45)年。觀察組男25例，女18例；年齡47～71歲，平均年齡(56.34±4.16)歲；原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎19例、高血壓腎病13例、糖尿病腎病11例；透析時(shí)間1～5年，平均透析時(shí)間(3.23±0.42)年。兩組一般資料對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[4]中相關(guān)診斷；規(guī)律透析6個(gè)月以上；血磷高于1.78mmol/L；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對本研究藥物過敏；處于急性炎癥期；伴隨免疫系統(tǒng)疾病；合并惡性腫瘤；伴有嚴(yán)重胃腸道疾病。

1.3 方法 兩組均指導(dǎo)低脂、低鹽、低蛋白飲食，并積極降糖、降壓、保護(hù)腎臟，且經(jīng)2周藥物洗脫期后進(jìn)行研究。對照組采用醋酸鈣片(協(xié)和藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20183187)治療，餐前1h服用667mg/次，3次/d，后期可依據(jù)病情增至2 001mg/次，3次/d。觀察組加用碳酸司維拉姆片(Genzyme Europe B.V.，國藥準(zhǔn)字：H20181037)治療，餐中服用800mg/次，3次/d。兩組均用藥4周。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組均于治療前和治療4周后，采集患者5ml空腹靜脈血，離取血清后，待測磷鈣代謝、甲狀旁腺激素(iPTH)和炎癥因子指標(biāo)。(1)磷鈣代謝和iPTH水平：以酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組血磷、校正血鈣水平，并計(jì)算鈣磷乘積，以放射免疫法測定iPTH水平。(2)炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和白介素-6(IL-6)水平。(3)不良反應(yīng)：惡心、便秘、腹脹。

2 結(jié)果

2.1 磷鈣代謝和iPTH水平 治療后，觀察組血磷、校正血鈣、鈣磷乘積、iPTH低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組磷鈣代謝和iPTH水平對比

2.2 炎癥因子 治療后，觀察組TNF-α、CRP、IL-6低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥因子對比

2.3 不良反應(yīng) 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.091,P=0.763>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)對比[ n(%)]

3 討論

CFR合并高磷酸血癥病情更為復(fù)雜，可引起骨外臟器和組織鈣化，加重機(jī)體心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，增大患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前，臨床控制血磷方法較多，常規(guī)飲食控制和充分透析雖可一定程度上降低血磷濃度，但作用相對有限，仍需配合藥物治療以改善磷鈣代謝。醋酸鈣屬于傳統(tǒng)磷結(jié)合劑，可于消化道內(nèi)磷酸根結(jié)合，形成不易被機(jī)體吸收的磷酸鈣，從而減少體內(nèi)磷吸收，降低血磷水平[6-7]。但該藥單用難以快速改善病情，且醋酸鈣是含鈣制劑，長期使用可增大高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)心血管等組織鈣化。

微炎癥狀態(tài)普遍存在于CRF合并高磷酸血癥患者中，因其原發(fā)病導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，體內(nèi)炎性因子難以有效清除，且本病患者在長期透析刺激下亦會(huì)加快炎性因子分泌。TNF-α、CRP、IL-6是反映體內(nèi)炎癥水平的常用指標(biāo)，其中TNF-α多由巨噬細(xì)胞分泌，可介導(dǎo)炎性因子分泌，加快內(nèi)毒素產(chǎn)生；CRP屬于急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷或感染時(shí)，可隨炎癥程度而升高，且能提高氧化應(yīng)激反應(yīng)，激活體內(nèi)單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，促進(jìn)IL-6、TNF-α等生成；IL-6是具有多細(xì)胞效應(yīng)因子，可加快自然殺傷細(xì)胞降解，促進(jìn)B細(xì)胞分泌抗體，擴(kuò)大炎癥級聯(lián)反應(yīng)[8-9]。iPTH具有調(diào)節(jié)血鈣濃度作用，當(dāng)機(jī)體長期處于低血鈣、高血磷狀態(tài)時(shí)，該因子可持續(xù)升高。本文結(jié)果顯示，觀察組血磷、校正血鈣、鈣磷乘積、iPTH低于對照組，TNF-α、CRP、IL-6低于對照組，兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，表明司維拉姆聯(lián)合醋酸鈣治療CRF合并高磷酸血癥效果顯著，可糾正體內(nèi)磷鈣代謝紊亂，減輕炎癥反應(yīng)，且不良反應(yīng)少。高俊杰等[10]研究顯示，司維拉姆可降低CRF合并高磷酸血癥患者體內(nèi)炎性因子水平，糾正磷鈣代謝紊亂，與本文結(jié)果相一致。司維拉姆屬于非鈣非鋁磷結(jié)合劑，內(nèi)含大量多聚丙烯酰胺，進(jìn)入人體后可于小腸內(nèi)質(zhì)子化而帶正電荷，借助氫鍵和離子交換作用可與磷酸根快速結(jié)合，從而抑制體內(nèi)磷吸收，下調(diào)血磷含量，降低鈣磷乘積，且因該藥內(nèi)無鈣元素，對機(jī)體鈣濃度無明顯影響，不會(huì)引發(fā)高鈣血癥，安全性更高，成為高磷酸血癥治療的理想選擇[11-12]。司維拉姆還可直接結(jié)合膽汁，干擾正常脂肪吸收，利于改善機(jī)體調(diào)脂能力，且其內(nèi)有效成分屬于難以被機(jī)體吸收的聚合物，需經(jīng)糞便排出，可出現(xiàn)輕微胃腸道反應(yīng)，通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)可緩解。

綜上所述，司維拉姆聯(lián)合醋酸鈣可降低CRF合并高磷酸血癥患者血磷水平，維持體內(nèi)磷鈣代謝平衡，并糾正體內(nèi)微炎癥狀態(tài)，減輕炎性損傷，且安全性高。