朱 婷 張玉娟 仲榮洲 翟 華

1 同濟大學附屬養(yǎng)志康復醫(yī)院 上海市陽光康復中心 201619； 2 上海體育學院運動科學學院

肢體腫脹病因較為復雜，且腫脹通常會對患者的活動能力、日常生活等方面造成一系列嚴重的后果。通過早期干預措施盡快消除肢體腫脹，能夠減少并發(fā)癥、致殘率以及減輕經(jīng)濟負擔[1]。研究表明，加壓療法是治療腫脹的有效、安全、簡單的措施之一，但目前加壓療法的具體應用參數(shù)尚無統(tǒng)一標準。因此對加壓療法治療肢體腫脹的相關研究進行整理和歸納有利于肢體腫脹的臨床和科研工作發(fā)展?，F(xiàn)就肢體腫脹的原因、加壓裝置的種類、加壓療法在腫脹治療的臨床應用、加壓療法與其他療法的結合以及相關的最新研究進展進行綜述。

1 肢體腫脹的原因

肢體腫脹的產(chǎn)生原因較為復雜。健康人體中連續(xù)的液體從毛細血管床的動脈部分流出并被過濾到組織中。毛細管中的動脈壓力足以迫使每小時20～30ml血液通過毛細管壁。正常的靜脈血流動力學由若干因素維持，包括靜脈和右心房之間的壓力梯度、靜脈阻力、肌肉收縮、靜脈瓣膜收縮、呼吸活動、血漿滲透壓和重力等，腫脹可由上述任意因素的功能障礙引起[2]。

醫(yī)護人員需要明確腫脹的原因，才能針對性地進行治療。引起肢體腫脹的常見因素如下：創(chuàng)傷及術后腫脹、淋巴水腫、先天性血管異常、心力衰竭、肝硬化或腎病綜合征、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、女性特發(fā)性水腫等[3]。當腫脹和疼痛惡性循環(huán)時，可出現(xiàn)張力性水泡、軟組織壞死、深靜脈血栓、筋膜間室綜合征等嚴重后果[1]。

2 加壓療法的種類

目前用于減輕腫脹的方法較多，比如藥物治療、淋巴引流、貼扎療法、加壓療法等，大量研究表明，加壓療法是治療肢體腫脹的有效、簡單、安全的措施[4]。加壓療法的治療效果取決于多方面因素：疾病本身、加壓壓力、使用的加壓材料、醫(yī)護人員的宣教、患者依從性等[5]。醫(yī)護人員需要根據(jù)每位患者的實際情況，選擇相應的個體化的加壓材料或設備。

加壓療法可以分為兩大類型：加壓繃帶、機械性充氣加壓。其中加壓繃帶包括彈性繃帶和非彈性繃帶，彈性繃帶包括管狀繃帶、醫(yī)療壓力襪、單層加壓繃帶、多層加壓系統(tǒng)等[5]。機械性充氣加壓主要包括間歇性充氣加壓療法(IPC)、動靜脈踝泵(A-V泵)、序貫加壓裝置(SCD Response泵)[6-8]。不同加壓療法的治療原理和適應證有所不同?，F(xiàn)將常用加壓療法的裝置、治療原理以及優(yōu)缺點總結至表1。

表1 常用加壓療法簡介

3 加壓療法的臨床應用

3.1 加壓對組織的影響 加壓治療時，加壓壓力和加壓時間需要嚴謹考慮。當加壓壓力過大、加壓時間過長時，因血管受壓引起組織血流量減少，組織、細胞的供氧量也減少，進而引起局部組織缺血和缺氧，缺氧時組織、細胞可出現(xiàn)一系列功能、代謝和結構的改變。前臂和小腿后側組織灌流停止的筋膜間隙內(nèi)壓臨界值分別是8.5kPa(63.8mmHg)、4.7kPa(35.3mmHg)[9]。Stanton等[10]研究發(fā)現(xiàn)，受試者下肢的外部壓力在20～35mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間時，可以通過減少靜脈床的橫截面積來增加靜脈血流的線性速度。Ogata等[11]觀察發(fā)現(xiàn)，當外部壓力超過30mmHg時，皮膚的血液循環(huán)更容易受影響。研究顯示，肌肉組織是對缺血最為敏感的組織之一[12]。使用止血帶加壓缺血1h肌肉僅有顆粒變性及輕微炎性細胞反應[12]；通常骨骼肌局部缺血2h，不會造成永久性損傷；受壓2～4h，細胞會產(chǎn)生一些可逆性的損傷；肌肉持續(xù)缺血6～12h會發(fā)生不可逆性損傷[13]。因此，合適的加壓強度、加壓時間對肌肉的血供、活性等具有重要的影響。

3.2 加壓治療的兩個階段 肢體腫脹的加壓治療可以分為兩個階段[14]：治療階段和維持階段。治療階段使用短拉伸紡織材料、鋅—石膏材料等非彈性加壓裝置，一直持續(xù)至腫脹減退不再發(fā)生或者潰瘍?nèi)?；維持階段主要使用長拉伸彈性繃帶、彈性壓力襪等彈性加壓裝置，目的是在腫脹減退或者潰瘍?nèi)?，維持療效。

3.3 彈性繃帶的臨床應用 彈力繃帶能夠取得良好的消除腫脹效果、提高生活質(zhì)量[10]，但具體的治療參數(shù)目前尚無統(tǒng)一標準。研究發(fā)現(xiàn)，對全膝關節(jié)置換術后的患肢進行彈力繃帶加壓包扎可以有效消除膝關節(jié)腫脹[10]。對踝關節(jié)扭傷的患者采用彈力繃帶8字加壓包扎，所用壓力為2kg重物所產(chǎn)生的張力，平均包扎時間為(6.1±1.2)d，能夠減輕踝關節(jié)腫脹[15]。采用醫(yī)用彈性繃帶向心性包扎能夠減輕腦卒中偏癱患者的肢體腫脹，具體包扎方法為上一層繃帶壓在下一層繃帶的1/3處，松緊度略緊于外科包扎法即患者自訴有緊繃感[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，包扎3層比包扎4層繃帶產(chǎn)生的壓力增加；不同醫(yī)生包扎繃帶造成的繃帶壓力差異較大，而且同一醫(yī)生不同次包扎造成的繃帶壓力也存在差異[17]。目前彈力繃帶包扎的壓力大小尚無統(tǒng)一的標準，主要依賴于操作者的手法、患者對松緊度的主觀感受以及觀察患者遠端末梢循環(huán)的等方法來調(diào)整彈力繃帶的壓力，缺少客觀量化依據(jù)，治療效果可能也有所差異。

壓力衣與彈力繃帶相比，具有可量化的不同壓力等級，如按照德國標準RAL等級分為1級18～21mmHg、2級23～32mmHg、3級34～46mmHg、4級>49mmHg，而且其對于肢體腫脹有良好的治療效果、易于操作，可以用于治療偏癱患側肢體腫脹、手外傷腫脹、淋巴水腫、截肢殘肢腫脹等[18]。還有研究表明，與<10mmHg壓力、安慰劑長襪或不治療相比，10～20mmHg壓力襪加壓對水腫和癥狀有明顯積極影響(P<0.000 1)，10～15mmHg的腿部加壓壓力是慢性靜脈疾病的有效治療方法[19]。

3.4 非彈性繃帶的臨床應用 非彈性繃帶對于晚期淋巴水腫的患者具有舒適性和有效性，但其加壓參數(shù)尚無統(tǒng)一標準。Whitaker J等[20]對11例單側淋巴水腫患者進行泡沫輥(10cm寬，0.4cm厚)包扎加壓治療，采用螺旋包扎，為期12d。結果表明，治療后絕對肢體體積的平均減少百分比為8%，使用該設備12d后所取得的療效與普通繃帶包扎18d產(chǎn)生的效果相同。Suzie Ehmann等[21]對5例使用了可調(diào)節(jié)魔術貼式加壓裝置的下肢腫脹患者進行病例匯報，結果表明，盡管市場上可調(diào)節(jié)魔術貼式加壓裝置提供了加壓參數(shù)，但這些產(chǎn)品的實際操作使用可能并不相同，需要根據(jù)患者病情和功能狀況選擇相應產(chǎn)品。

3.5 機械性充氣加壓的臨床應用 大量研究表明，充氣式加壓療法能夠提前手術時機，有效地減輕術后肢體腫脹。Clarkson R等人對動靜脈足泵(Arteriovenous foot pump,AVFP)治療踝關節(jié)骨折后腫脹的療效進行了系統(tǒng)評價，結果發(fā)現(xiàn)，AVFP裝置比其他方法如抬高患肢、冷療能夠更好地減輕手術干預前的腫脹程度、縮短手術時間，但證據(jù)強度不太高[22]。高思燕發(fā)現(xiàn)，動靜脈泵不僅能夠促進術后患者的患肢消腫，在術前應用還能夠提前手術時機。相對于抬高患肢，對脛腓骨遠端骨折患者使用動靜脈泵，其傷后3d患肢腫脹程度可減輕34.2%[23]。Marc Schnetzke等人[24]進行了一項前瞻性、單中心、隨機對照試驗，比較Vascular Impulse Technology(VIT)系統(tǒng)與抬高患肢對上下肢骨折創(chuàng)傷后腫脹的治療效果，結果表明，VIT系統(tǒng)能夠更有效地消除腫脹，且患者能夠提前2d接受手術治療。

4 加壓療法與其他療法結合

相關研究表明，加壓療法與其他療法相結合用于消除肢體腫脹能夠取得積極的效果，其多與冷療、運動療法、物理因子治療及中醫(yī)療法聯(lián)合使用，但治療原理有所差異。

4.1 與冷療結合 大量研究表明，加壓與冷療相結合對減輕腫脹具有較好的效果，主要是因為冷敷能夠使局部血管收縮，減少出血和組織液滲出，與加壓療法一起達到減輕腫脹的目的?？紫檠嗟热薣25]探究了脈沖冷敷加壓(PCC)療法對踝關節(jié)骨折患者的治療效果，結果發(fā)現(xiàn)其對踝關節(jié)骨折后的疼痛、腫脹和不適有良好的治療效果。楊秋生等人[26]將40例中重度骨性關節(jié)炎行人工全膝置換術的患者均分為觀察組和對照組，其中對照組進行普通的冰袋冰敷，觀察組為改良式加壓冰袋冰敷。結果表明，使用改良加壓冰袋能夠更有效地減輕患肢的腫脹并更好地促進關節(jié)康復。

4.2 與運動療法結合 研究表明，運動能夠增強加壓治療的有效性，可能是由于加壓療法與運動療法的結合使淋巴和靜脈系統(tǒng)內(nèi)流體運動增加，從而腫脹減輕[9]。Rooney L等人[27]發(fā)現(xiàn)，將運動與多層淋巴水腫包扎加壓療法結合，能夠有效縮小腫脹肢體的體積，并且具有更顯著的成本效益。運動形式包括散步/步行，屈曲和旋轉(zhuǎn)踝關節(jié)、膝關節(jié)等。

4.3 與物理因子療法結合 超短波等物理因子療法能夠通過溫熱效應和非溫熱效應等作用，使血流加速、促進炎性滲出物的吸收，與加壓療法相結合能夠起到積極的減輕腫脹作用。王明俊等人[28]將超短波治療與彈力繃帶加壓包扎結合，并觀察其對急性踝關節(jié)扭傷的治療效果。觀察組在踝關節(jié)處先采用超聲波治療，治療結束后立即進行彈力繃帶包扎；對照組僅采用彈力繃帶向心性加壓包扎。結果表明，觀察組治愈率明顯優(yōu)于對照組。Stergioulas A[29]將踝關節(jié)二次損傷的患者分為三組：RICE組16例，RICE+激光安慰劑組16例，RICE+820nm GaA1As二極管激光組15例，研究發(fā)現(xiàn)，對于踝關節(jié)再次扭傷的患者，采用RICE結合16Hz連續(xù)輸出功率為40mW的激光，可產(chǎn)生更好的治療效果。

4.4 與中醫(yī)治療結合 合適的中藥外敷能夠起到抗炎消腫、改善血液和淋巴循環(huán)、疏通經(jīng)絡等作用，繼而改善肢體腫脹。劉小路等人[30]對急性踝關節(jié)扭傷患者使用連續(xù)冷敷5～15min，然后采用金黃散外敷，并進行彈力繃帶加壓治療。結果顯示，該療法可顯著減輕踝關節(jié)腫脹和疼痛，促進關節(jié)恢復功能和減少并發(fā)癥。一項研究納入60例肢體腫脹的腦卒中恢復期患者，其中對照組進行中藥熏蒸，觀察組在此基礎上結合彈力繃帶加壓，共干預2個療程，10d為1個療程。結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療的腫脹消除效果更明顯[16]。

5 總結與展望

肢體腫脹的病因較為復雜，目前加壓治療已經(jīng)被證實能夠減少腫脹、提高生活質(zhì)量，且不同的加壓療法適用于不同類型的腫脹。但目前治療不同類型肢體腫脹最有效的加壓形式、加壓治療參數(shù)尚未確定。加壓療法與其他治療相結合，能夠取得更好的消腫效果。在未來的研究中，研究者可以設計嚴密的隨機對照試驗，通過定量的方式，對不同腫脹類型合適的加壓壓力、加壓時間等進行探究。