吳江濱 李明亮 蔡小碧 程可洛

1 廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東省湛江市 524000； 2 廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心胸外科

主動(dòng)脈夾層(Aortic dissection，AD)是一種在心血管外科中病情兇險(xiǎn)，病死率極高的疾病。由于動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡綜合征、結(jié)締組織疾病、外傷、巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎等因素，使得主動(dòng)脈內(nèi)膜形成生理上的薄弱點(diǎn)，當(dāng)血液突破薄弱點(diǎn)由血管內(nèi)膜進(jìn)入血管中層時(shí)，即形成主動(dòng)脈夾層。血液以?xún)?nèi)膜破口為中心，延血管縱行及環(huán)形進(jìn)一步分離內(nèi)膜與中膜，形成真腔與假腔關(guān)系。大部分夾層患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性的胸、背部劇烈疼痛，且疼痛難以忍受，需與急性心肌梗死相鑒別。約有96%的患者會(huì)在一開(kāi)始達(dá)到高峰疼痛，展現(xiàn)出撕裂樣或刀割樣疼痛。隨著病情的進(jìn)展，患者可表現(xiàn)出背痛、腹痛等情況，此時(shí)往往提示夾層的進(jìn)一步撕裂。目前臨床上依據(jù)主動(dòng)脈受累范圍可將主動(dòng)脈夾層分為Stanford A型和Stanford B型。無(wú)論夾層破口位于何處，夾層累及范圍涉及升主動(dòng)脈即為Stanford A型；而Stanford B型夾層僅累及左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓未累及。

自從1999年 Dake 首次使用TEVAR手術(shù)治療降主動(dòng)脈夾層后，腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于夾層的治療[1]。TEVAR治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)形成共識(shí)，目前歐美指南推薦行腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)治療[2]。但是由于主動(dòng)脈弓部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，角度多變，血流速度快，且主動(dòng)脈弓分支血管負(fù)責(zé)供應(yīng)上肢及大腦等重要部位血流，當(dāng)夾層累及弓上分支血管時(shí)，單純運(yùn)用TEVAR術(shù)可能存在錨定區(qū)不足等問(wèn)題。而傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療主動(dòng)脈弓部病變?nèi)源嬖谳^高的圍術(shù)期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。隨著醫(yī)療水平的提高及介入材料的不斷創(chuàng)新，煙囪技術(shù)、開(kāi)窗技術(shù)、分支支架技術(shù)、雜交技術(shù)等的發(fā)展，使得腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動(dòng)脈弓部疾病成為可能。

1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

目前對(duì)于Stanford B 型主動(dòng)脈夾層的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇還存在一定爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在主動(dòng)脈夾層急性期時(shí)動(dòng)脈內(nèi)膜水腫嚴(yán)重，若此時(shí)手術(shù)放置支架，可能導(dǎo)致夾層進(jìn)一步撕裂甚至破裂的可能。因此目前推薦Stanford B 型主動(dòng)脈夾層在急性期時(shí)通過(guò)藥物嚴(yán)格控制患者心率和血壓，控制炎癥，絕對(duì)臥床休息,待到亞急性期時(shí)再行手術(shù)治療[3]。

2 主動(dòng)脈弓處理方法

2.1 煙囪支架技術(shù) 煙囪技術(shù)是指在主動(dòng)脈主體支架釋放后，從主體支架外側(cè)與主動(dòng)脈內(nèi)膜之間再釋放一個(gè)小支架至分支血管，從而保證分支血管血流供應(yīng)。煙囪支架的優(yōu)勢(shì)在于保證了主體支架的完整性同時(shí)為其提供足夠的錨定區(qū)，且保證了重要器官的供血，手術(shù)操作難度相對(duì)較低。但是由于煙囪支架將主體支架撐起，使得煙囪技術(shù)內(nèi)漏發(fā)生率相對(duì)較高。一篇系統(tǒng)回顧性分析1994—2011年應(yīng)用煙囪技術(shù)的文章指出，使用煙囪技術(shù)治療弓上血管疾病的一期內(nèi)漏和Ⅰa型內(nèi)漏發(fā)生率分別為21.6% 和 11.8%[4]。國(guó)外最近一項(xiàng)對(duì)于Ⅰ型內(nèi)漏的研究顯示，在38例使用了煙囪支架技術(shù)的患者中，其中有14例發(fā)生了Ⅰ型內(nèi)漏，內(nèi)漏率為26.9%[5]。同時(shí)還有研究指出，內(nèi)漏的發(fā)生與放置煙囪支架的個(gè)數(shù)有關(guān)，煙囪支架越多，內(nèi)漏率越高[6]。盡管目前煙囪技術(shù)已相對(duì)成熟，但內(nèi)漏的發(fā)生一直是制約煙囪技術(shù)發(fā)展的因素。雖然煙囪技術(shù)存在缺陷，但由于煙囪支架無(wú)須特殊定制，且其技術(shù)操作較為簡(jiǎn)便，目前臨床上更多的將其作為急診手術(shù)以及手術(shù)過(guò)程中主體支架意外封堵住重要分支血管時(shí)一種補(bǔ)救措施的選擇[7]。

自2007年Criado等人首次報(bào)道煙囪技術(shù)在主動(dòng)脈弓分支血管重建的應(yīng)用后，煙囪技術(shù)大量的運(yùn)用于左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈的重建中。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有個(gè)案報(bào)道將煙囪技術(shù)運(yùn)用于頭臂干的血管重建，并取得了不錯(cuò)的早中期隨訪結(jié)果[8-9]。盡管長(zhǎng)期效果仍有待考證，但這或許是煙囪技術(shù)未來(lái)發(fā)展的一個(gè)新方向。

2.2 開(kāi)窗技術(shù) 開(kāi)窗技術(shù)最早是由McWilliams和他的同事于2004年提出的。開(kāi)窗技術(shù)包括原位開(kāi)窗及體外開(kāi)窗。其原理均是在主體支架的覆膜上進(jìn)行開(kāi)口以保證分支血管的血流通暢。原位開(kāi)窗是先將主體支架在主動(dòng)脈釋放后，通過(guò)頸動(dòng)脈或左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)入探針或激光于體內(nèi)對(duì)支架進(jìn)行開(kāi)口。體外開(kāi)窗則是將支架于體外先釋放后，在血管重建或3D技術(shù)等輔助下于體外對(duì)支架覆膜開(kāi)口，隨后收起支架于體內(nèi)進(jìn)行二次釋放。開(kāi)窗技術(shù)同樣可為T(mén)EVAR手術(shù)提供足夠錨定區(qū)，且保證了重要器官供血。

郭偉等[10]在一篇對(duì)于原位開(kāi)窗的回顧性分析中指出：10例患者應(yīng)用原位開(kāi)窗技術(shù)重建了11個(gè)分支動(dòng)脈。在隨訪期內(nèi)(平均隨訪42.80個(gè)月)，支架無(wú)閉塞、受壓;無(wú)腦梗死及左上肢缺血并發(fā)癥。1例患者TEVAR術(shù)后2年非手術(shù)相關(guān)死亡，1例患者術(shù)后2年因主體支架遠(yuǎn)端假性動(dòng)脈瘤形成,再行TEVAR治療,二次干預(yù)率10%。另外一項(xiàng)包含了11篇文獻(xiàn)的262例行原位開(kāi)窗技術(shù)的Meta分析文獻(xiàn)中, 原位開(kāi)窗的技術(shù)成功率為94%, 平均隨訪時(shí)間為16.85個(gè)月, 術(shù)后內(nèi)漏總發(fā)生率為8%，30d病死率和隨訪期手術(shù)相關(guān)病死率分別為3.44%和0%[11]。由于主動(dòng)脈弓處血管解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，原位開(kāi)窗較體外開(kāi)窗可獲得更為準(zhǔn)確的血管對(duì)位。但在原位開(kāi)窗過(guò)程中，重建血管的血流處于阻斷狀態(tài)，對(duì)于血液供應(yīng)的靶器官將造成一定損害。特別是對(duì)于頭臂干及左頸總動(dòng)脈的原位開(kāi)窗，如何減少開(kāi)窗時(shí)間進(jìn)行有效的腦保護(hù)是目前的研究熱點(diǎn)。有研究人員專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)了針對(duì)原位開(kāi)窗的轉(zhuǎn)流設(shè)備，從而使開(kāi)窗手術(shù)時(shí)大腦得到充足的血流保障[12]。這對(duì)于原位開(kāi)窗技術(shù)的推廣有重大意義。

預(yù)開(kāi)窗技術(shù)由于事先在體外對(duì)支架進(jìn)行處理，在支架釋放過(guò)程中不會(huì)阻斷重建血管血流，但其血管對(duì)合度可能不如原位開(kāi)窗。一項(xiàng)回顧性分析預(yù)開(kāi)窗手術(shù)的研究顯示：在25例預(yù)開(kāi)窗手術(shù)中，技術(shù)中成功率為92.0%,內(nèi)漏2例(8.0%)，隨訪20例(80.0%),隨訪時(shí)間(180.2±6.0)d，血管通暢率為100%,無(wú)內(nèi)漏[13]。雖然預(yù)開(kāi)窗技術(shù)不會(huì)阻斷血流且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，但仍有研究表明其存在腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[14]。無(wú)論是原位開(kāi)窗或者預(yù)開(kāi)窗，都在一定程度上破壞了主體支架的結(jié)構(gòu)，這可能與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[15]。

開(kāi)窗技術(shù)是當(dāng)前主動(dòng)脈弓上分支血管重建研究的熱點(diǎn)，特別是對(duì)于左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈的原位開(kāi)窗。開(kāi)窗技術(shù)相對(duì)于煙囪技術(shù)在手術(shù)難度上有所增加，但其維持主動(dòng)脈弓上分支血管原有的解剖結(jié)構(gòu)，且術(shù)后內(nèi)漏率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都較煙囪技術(shù)低。

2.3 分支支架技術(shù) 分支支架技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于通過(guò)血管重建個(gè)體化定制患者血管支架，在生理上最大限度符合患者血管的原始解剖結(jié)構(gòu)。但其定制時(shí)間較長(zhǎng)，不適用于急診手術(shù)，且手術(shù)難度較大，目前普及度遠(yuǎn)不如煙囪技術(shù)及開(kāi)窗技術(shù)。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于運(yùn)用分支支架技術(shù)于治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的大規(guī)模報(bào)道較少。國(guó)外一項(xiàng)回顧性分析顯示，在對(duì)30例患者使用分支支架技術(shù)時(shí)，手術(shù)成功率為90%，術(shù)后內(nèi)漏率為14.8%，院內(nèi)死亡率為10%，在平均隨訪期內(nèi)(12個(gè)月)有12例患者進(jìn)行了再干預(yù)[16]。一項(xiàng)在主動(dòng)脈瘤中運(yùn)用分支支架技術(shù)的研究表明：27例患者術(shù)后早期(30d內(nèi))神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為9%，4例患者(14.8%)進(jìn)行了再干預(yù)。隨訪期間(平均12個(gè)月)，1例患者(3.7%)死于遠(yuǎn)端胸腹腔動(dòng)脈瘤破裂，3例Ⅱ型內(nèi)漏 (11.1%)發(fā)生，2例進(jìn)行了二次再干預(yù)(7.4%)[17]。

由于目前分支支架技術(shù)運(yùn)用較少，對(duì)于其遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥、內(nèi)漏率及血管重塑的效果等都有待進(jìn)一步證實(shí)。分支支架相對(duì)于普通覆膜支架體積大，以及術(shù)中釋放要求與目標(biāo)血管準(zhǔn)確對(duì)位，這些都對(duì)術(shù)者提出了較高的要求。相對(duì)于開(kāi)窗技術(shù)，分支支架最大限度保存了支架的完整性。隨著支架材料的進(jìn)一步發(fā)展，分支支架體積縮小，手術(shù)量的提升及手術(shù)的普及，分支支架運(yùn)用于治療各種累及主動(dòng)脈弓上血管的疾病值得期待。

2.4 雜交技術(shù) 雜交技術(shù)旨在通過(guò)外科手術(shù)轉(zhuǎn)流弓上分支血管，從而為下一步的TEVAR手術(shù)提供足夠的錨定區(qū)。其優(yōu)勢(shì)在于結(jié)合了外科手術(shù)及介入技術(shù)各自特長(zhǎng)，提高手術(shù)安全性，大大降低了體外循環(huán)及深低溫停循環(huán)的時(shí)間，從而減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。雜交技術(shù)在主動(dòng)脈弓分支旁路的方式有多種，包括頸動(dòng)脈—頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈—頸動(dòng)脈等。雜交手術(shù)可分為四型，其中Hybrid Ⅳ型 弓部部分血管搭橋(或轉(zhuǎn)流)+腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)為治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層主要手術(shù)方式。

國(guó)外一項(xiàng)包含61例患者的回顧性分析指出：雜交手術(shù)成功率為100%，術(shù)后截癱發(fā)生率6.7%，術(shù)后腦卒中發(fā)生率19.1%，術(shù)后死亡率3.4%。平均隨訪期(12個(gè)月)內(nèi)無(wú)再次干預(yù)發(fā)生[18]。國(guó)內(nèi)胡小平等[19]在一項(xiàng)包含了50例患者的復(fù)雜型Stanford B型主動(dòng)脈夾層中運(yùn)用雜交技術(shù)，結(jié)果顯示手術(shù)成功率100%，術(shù)后死亡率4%，隨訪期(6～54個(gè)月)死亡1例，隨訪期內(nèi)無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥。另一項(xiàng)包含21例行雜交手術(shù)的主動(dòng)脈夾層研究中，手術(shù)成功率100%，1年內(nèi)主動(dòng)脈弓分支通暢率為95.2%，累積生存率為95.2%[20]。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，雜交手術(shù)可明顯減少早期并發(fā)癥的發(fā)生以及縮短住院天數(shù)，特別是對(duì)高齡及高危患者來(lái)說(shuō)。然而其遠(yuǎn)期的生存率于傳統(tǒng)手術(shù)差別并不明顯，雜交手術(shù)的遠(yuǎn)期干預(yù)率甚至高于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[21]。

國(guó)內(nèi)外研究表明，雜交手術(shù)可為錨定區(qū)不足的復(fù)雜型Stanford B型主動(dòng)脈夾層提供安全有效的手術(shù)方案，同時(shí)其早中期并發(fā)癥相對(duì)較少。然而，作為一種新興的治療方式，雜交手術(shù)目前缺少大樣本長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，仍有許多長(zhǎng)期并發(fā)癥如支架穩(wěn)定性等，有待時(shí)間考證。

3 展望

對(duì)于主動(dòng)脈夾層累及主動(dòng)脈弓分支血管的治療的，臨床實(shí)踐證明煙囪技術(shù)、開(kāi)窗技術(shù)、分支支架技術(shù)、雜交技術(shù)都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單純開(kāi)放手術(shù)，可避免長(zhǎng)時(shí)間的深低溫體外停循環(huán)，減少手術(shù)并發(fā)癥及圍術(shù)期病死率。上述腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)各有其自身的優(yōu)勢(shì)及局限性，手術(shù)方式的選擇應(yīng)依照患者的病例特點(diǎn)及臨床醫(yī)生對(duì)患者病情的評(píng)估，對(duì)患者采取相對(duì)的個(gè)體化治療。未來(lái)隨著介入材料的發(fā)展及技術(shù)水平的提高，主動(dòng)脈弓分支血管重建應(yīng)朝著縮短手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)主動(dòng)脈弓分支血管完全腔內(nèi)治療。