張 勤 高朝衛(wèi) 常萬(wàn)利 王 菁 齊立強(qiáng)

(國(guó)家癌癥中心 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺外科,北京 100021)

顆粒細(xì)胞瘤(granular cell tumor,GCT)是一種少見(jiàn)的具有雪旺細(xì)胞(Schwann’s cell)分化的神經(jīng)源性腫瘤,常發(fā)生于軟組織,可發(fā)生于身體各個(gè)部位,近1/3 發(fā)生于舌,其次為呼吸道、消化道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)[1],發(fā)生在乳腺少見(jiàn),5%～15%的GCT 發(fā)生在乳腺中,乳腺 GCT 與乳腺癌的發(fā)病比例為1∶1000[2]。乳腺GCT 與乳腺癌在臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性,雖為良性腫瘤的生物學(xué)行為,但是常表現(xiàn)為惡性腫瘤的臨床特征,因此,初步診斷經(jīng)常被誤診為乳腺癌。GCT 發(fā)生在副乳腺罕有報(bào)道。2020年9 月我們收治1 例副乳腺GCT,本文結(jié)合文獻(xiàn)探討乳腺GCT 的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、病理特征、鑒別診斷及治療預(yù)后等。

1 臨床資料

女,31 歲,因體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腋窩腫物1 月余于2020 年9 月15 日入院。查體:雙乳對(duì)稱,未見(jiàn)畸形,雙乳頭無(wú)凹陷級(jí)皸裂,無(wú)溢液;雙乳未及明確腫物;雙側(cè)腋下可見(jiàn)大小約4.0 cm ×4.0 cm 副乳腺組織,右側(cè)副乳腺內(nèi)可觸及一大小約1.5 cm ×1.0 cm腫物,質(zhì)地硬,邊界欠清,可活動(dòng),無(wú)觸痛;雙側(cè)腋窩未及明確腫大淋巴結(jié)。超聲在右側(cè)腋窩探及一低回聲結(jié)節(jié),約0.9 cm ×0.9 cm,形態(tài)不規(guī)則,界不清,其內(nèi)未見(jiàn)鈣化,結(jié)節(jié)后方回聲衰減,結(jié)節(jié)邊緣及內(nèi)部未見(jiàn)明確血流信號(hào)(圖1),診斷:右腋窩結(jié)節(jié),BI-RADS 4b～4c,副乳來(lái)源? 外院鉬靶:雙乳腺增生;雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)顯示。雙乳MR 平掃+增強(qiáng)掃描:右側(cè)腋窩可見(jiàn)不規(guī)則強(qiáng)化結(jié)節(jié),大小約1.2 cm ×0.8 cm,分葉狀,邊緣毛糙,周圍伴條索影,局部皮膚略增厚,診斷:右側(cè)腋窩不規(guī)則強(qiáng)化結(jié)節(jié),BI-RADS 4c 類,需警惕副乳腺癌(圖2)。該患者既往體健,無(wú)惡性腫瘤家族史,孕1 產(chǎn)1。2020 年9 月8 日在門(mén)診行超聲引導(dǎo)下細(xì)針吸穿刺活檢,細(xì)胞學(xué)病理診斷:有散在及成片多量大汗腺樣細(xì)胞,胞漿寬,顆粒狀,可做免疫組化協(xié)助診斷。2020 年9 月16 日局麻+強(qiáng)化麻醉下行右腋下腫物切除術(shù),手術(shù)時(shí)間30 min,術(shù)中出血量10 ml。術(shù)中冰凍病理:纖維結(jié)締組織內(nèi)見(jiàn)巢團(tuán)狀胞漿紅染的上皮樣細(xì)胞,核異型明顯,未見(jiàn)核分裂像,不除外GCT,建議石蠟病理及免疫組化進(jìn)一步診斷(圖3)。術(shù)后第2 天恢復(fù)好,出院。術(shù)后病理(圖4):右側(cè)副乳腫物,纖維結(jié)締組織中可見(jiàn)巢團(tuán)狀腫瘤細(xì)胞,細(xì)胞圓形或梭形,胞漿豐富,含嗜酸性顆粒,未見(jiàn)明確核分裂像及壞死,考慮為GCT,皮膚切緣未見(jiàn)腫瘤侵及。免疫組化(圖5):S-100(3 +),AE1/AE3(-),EMA(-),Caldesmon(-),CK(-),Calponin(-),Desmin(-),Syno(-),Ki-67(2%),支持GCT 診斷。術(shù)后隨訪8 個(gè)月,未見(jiàn)右腋下腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 乳腺超聲:右側(cè)腋窩低回聲結(jié)節(jié),約0.9 cm ×0.9 cm,形態(tài)不規(guī)則,界不清,其內(nèi)未見(jiàn)鈣化,結(jié)節(jié)后方回聲衰減,結(jié)節(jié)邊緣及內(nèi)部未見(jiàn)明確血流信號(hào),右腋窩結(jié)節(jié),BI-RADS 4b -c,副乳來(lái)源?圖2 乳腺M(fèi)R:右側(cè)腋窩可見(jiàn)不規(guī)則強(qiáng)化結(jié)節(jié),大小約1.2 cm ×0.8 cm,分葉狀,邊緣毛糙,周圍伴條索影,局部皮膚略增厚,BI-RADS 4c 類,需警惕副乳腺癌 圖3 術(shù)中冰凍病理:纖維結(jié)締組織內(nèi)見(jiàn)巢團(tuán)狀胞漿紅染的上皮樣細(xì)胞,核異型明顯,未見(jiàn)核分裂像,不除外GCT(HE 染色 ×100)圖4 術(shù)后病理:顯微鏡下腫瘤呈巢團(tuán)狀生長(zhǎng),腫瘤細(xì)胞核小圓,胞漿呈顆粒狀(HE 染色 ×100)圖5 免疫組織化學(xué)染色S-100 表達(dá)陽(yáng)性(SP ×100)

2 討論

副乳腺是由胚胎時(shí)期乳腺始基退化不全發(fā)育而成,是最常見(jiàn)的乳腺畸形,副乳腺的腺體是腫瘤發(fā)生的組織學(xué)基礎(chǔ),副乳腺可發(fā)生與正常乳腺相同的一切良惡性腫瘤[3]。GCT發(fā)生在副乳腺尤為罕見(jiàn),目前,查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅有1 例報(bào)道[4]?；谀[瘤發(fā)生有相同的組織學(xué)基礎(chǔ),乳腺GCT 與副乳腺GCT在臨床特征及病理學(xué)特征存在相似之處。

2.1 臨床特征

乳腺GCT 在男性和女性均可發(fā)病,大多數(shù)為女性患者,男女比例為1∶9,在任何年齡和性別均可發(fā)病。乳腺GCT 常表現(xiàn)為乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)、質(zhì)硬、活動(dòng)度良好、邊界不清的無(wú)痛性腫塊,因呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),如果位置表淺者可引起皮膚局部病變,如皮膚皺縮或乳頭內(nèi)陷等,甚至侵及胸壁,類似乳腺癌的表現(xiàn)。因此,在查體時(shí)易被誤診為乳腺癌。

2.2 影像學(xué)特征

乳腺GCT 在影像學(xué)上與乳腺癌相比缺乏特異性表現(xiàn),乳腺GCT 極易誤診為乳腺癌?？赡苁且?yàn)镚CT 生長(zhǎng)方式為浸潤(rùn)性生長(zhǎng),瘤巢周圍纖維結(jié)締組織增生,因此,GCT 影像學(xué)上常表現(xiàn)為毛刺狀邊緣。X 線往往表現(xiàn)為等密度腫塊,邊界不清晰,輪廓模糊,邊緣不規(guī)則,但通常鈣化罕見(jiàn)。本例外院行X線檢查,未見(jiàn)腋窩腫物,可能因?yàn)榛颊?1 歲腺體致密,或者位置較高影像無(wú)法顯示。乳腺GCT 超聲往往表現(xiàn)為低回聲腫塊,伴后方回聲衰減,邊界不清,形態(tài)不規(guī)則,腫瘤內(nèi)部無(wú)血流,腫瘤周邊可探及少量血流信號(hào)[4]。腫瘤內(nèi)部散在高回聲灶的存在可以用來(lái)區(qū)分GCT 和乳腺癌,因?yàn)橥ǔ０┰畹牡突芈暫途|(zhì)性更高[5]。本例超聲提示右側(cè)腋窩低回聲結(jié)節(jié),形態(tài)不規(guī)則,界不清,其內(nèi)未見(jiàn)鈣化,結(jié)節(jié)后方回聲衰減,結(jié)節(jié)邊緣及內(nèi)部未見(jiàn)明確血流信號(hào),BI-RADS 4b～4c,通過(guò)圖像特征無(wú)法與乳腺癌進(jìn)行鑒別。乳腺GCT MRI 多表現(xiàn)為卵圓形腫塊,邊界清或不清,在T2 加權(quán)序列圖像上顯示等強(qiáng)度或稍高強(qiáng)度,增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化或明顯均勻強(qiáng)化,TIC 曲線以漸升型或平臺(tái)型多見(jiàn)[6]。本例MRI 表現(xiàn)為右側(cè)腋窩可見(jiàn)不規(guī)則強(qiáng)化結(jié)節(jié),分葉狀,邊緣毛糙,周圍伴條索影,局部皮膚略增厚,BI-RADS 4c 類,需警惕副乳腺癌。從矢狀位來(lái)看,腋窩腫物的圖像特征與乳腺癌無(wú)法進(jìn)行鑒別。乳腺GCT MRI 也表現(xiàn)出一些特征[7]:①病灶邊緣可見(jiàn)尖角,可能與腫瘤侵犯周圍組織引起纖維化有關(guān);②病灶內(nèi)部可見(jiàn)更低信號(hào)的纖維分隔及高信號(hào)脂肪組織,此為GCB 較為獨(dú)特的影像學(xué)表現(xiàn)。值得注意的是,在PDG-PET上,GCT 表現(xiàn)為不攝取18F-FDG[8],提示良性病變,可與乳腺癌相鑒別,但因?yàn)樵摍z查價(jià)格昂貴,難以在臨床工作中常規(guī)開(kāi)展。本例副乳腺GCT 超聲、MRI均可見(jiàn)惡性征象,影像學(xué)評(píng)估為BI-RADS 4b -c 類,易被誤診為副乳腺癌。因此,臨床工作中,應(yīng)提高警惕,積極進(jìn)行穿刺活檢明確診斷。

2.3 病理特征

乳腺GCT 臨床及影像學(xué)表現(xiàn)與乳腺癌難以鑒別,病理學(xué)及免疫組化是確診GCT 的唯一標(biāo)準(zhǔn)。GCT 無(wú)論發(fā)生在任何部位,具有明顯均勻一致的形態(tài)。病理組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),瘤細(xì)胞呈實(shí)性巢團(tuán)、簇狀或條索狀排列;細(xì)胞呈圓形、卵圓形或多邊形,具有明顯的顆粒狀嗜酸性胞漿。瘤細(xì)胞核小,圓形,居于細(xì)胞中央,無(wú)異型性,罕見(jiàn)核分裂像,胞質(zhì)豐富,細(xì)胞與細(xì)胞之間邊界不清。本病符合GCT 組織學(xué)特點(diǎn)。GCT 表達(dá)S-100、NSE、CD68和vimentin,不表達(dá)CK,EMA,ER/PR,GCDFP-15,ER、PR[9]。S-100 和CD68 陽(yáng)性提示是神經(jīng)來(lái)源腫瘤可能性,具有診斷學(xué)意義。若CK 陽(yáng)性支持癌的診斷,可用于鑒別乳腺癌。ER、PR 陰性說(shuō)明GCT 的發(fā)生不依賴于體內(nèi)激素水平。Ki-67 表達(dá)水平提示GCT 細(xì)胞的增殖狀態(tài),有助于判斷良惡性。本例S-100陽(yáng)性,符合GCT 免疫組化特點(diǎn)。乳腺GCT 絕大部分為良性,約有2% 為惡性。浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的生物學(xué)特征在其他類型的腫瘤中常提示為惡性腫瘤,但在乳腺GCT 中并不適用。目前,國(guó)際及國(guó)內(nèi)關(guān)于惡性GCT 尚缺乏統(tǒng)一的診斷規(guī)范。當(dāng)腫瘤體積異常增大或位于深部且伴有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或壞死時(shí),細(xì)胞多形性或核仁明顯及核分裂像常見(jiàn),應(yīng)懷疑為惡性[10]。王堅(jiān)等[11]結(jié)合病例及隨訪結(jié)果提出對(duì)于惡性GCT,建議診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①出現(xiàn)腫瘤壞死;②細(xì)胞呈多形性;③核分裂像增多(≥5 個(gè)/50HPF);④細(xì)胞核、質(zhì)比例增高;⑤空泡狀細(xì)胞核;⑥大核仁。符合上述3 條標(biāo)準(zhǔn)為惡性乳腺GCT。對(duì)于乳腺及副乳腺GCT 患者的術(shù)前活檢,針吸細(xì)胞學(xué)活檢易造成漏診或誤診,粗針穿刺或術(shù)中冰凍活檢有助于組織學(xué)形態(tài)的判斷,最終還是要結(jié)合免疫組化確診。

2.4 治療及預(yù)后

對(duì)于良性GCT,手術(shù)完整切除預(yù)后良好,但由于此腫瘤沒(méi)有清楚的邊界,呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),局部切除不完整容易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率2%～8%[12],所以手術(shù)時(shí)要保證足夠的切緣陰性。對(duì)于術(shù)前或者術(shù)中冰凍病理診斷GCT 者,手術(shù)應(yīng)切除乳腺腫塊及周邊部分正常腺體,保證切緣陰性,以避免復(fù)發(fā)。惡性乳腺GCT易轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)及肺、肝、骨等,需要行局部擴(kuò)大切除甚至乳房切除術(shù),必要時(shí)需行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。放療和化療不能改善惡性GCT 的預(yù)后[13]。本例因副乳腺腫物,術(shù)中冰凍病理提示GCT 可能性,直接進(jìn)行副乳腺及腫物切除術(shù),力求保證切緣陰性。

綜上所述,GCT 是一種罕見(jiàn)的腫瘤,絕大多數(shù)為良性,2%左右為惡性,可發(fā)生于乳腺及副乳腺,在臨床檢查及影像學(xué)特征上極易誤診為乳腺癌,病理組織學(xué)檢查及免疫組化染色是診斷標(biāo)準(zhǔn)。局部擴(kuò)大切除是主要的治療手段,如果切緣陽(yáng)性,有復(fù)發(fā)可能,預(yù)后較好,應(yīng)建議長(zhǎng)期隨訪。