王海東 劉建龍 朱曉斐 劉振華 李貴忠 李 瑋 周 寧 滿立波

(北京積水潭醫(yī)院泌尿外科,北京 100096)

下肢深靜脈血栓脫落可導致肺栓塞,危及生命。目前通常使用下腔靜脈濾器預防致死性肺栓塞發(fā)生,包括臨時性濾器、可回收濾器和永久性濾器。可回收下腔靜脈濾器因既可攔截血栓,又可避免臨時性濾器和永久性濾器帶來的諸多并發(fā)癥而成為目前的主流,但其回收率并不高,僅為34%～54%[1,2]。對于腔內(nèi)濾器回收失敗者,目前通常放棄回收或采用開放手術取濾器,通過腹腔鏡行濾器取出的報道很少。我們于2018 年報道3 例腹腔鏡下腔靜脈濾器取出,其中經(jīng)腹腔入路2 例,經(jīng)腹膜后入路1 例[3,4],至2020 年7 月又完成6 例經(jīng)腹膜后入路,現(xiàn)將腹膜后入路7 例報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組7 例,男6 例,女1 例。年齡24～58 歲,中位數(shù)48 歲。因下肢靜脈及髂靜脈血栓形成而預防性置入濾器5 例,因下肢深靜脈血栓形成導致肺栓塞而置入濾器2 例,其中1 例2 次肺栓塞置入濾器2個,腔內(nèi)僅取出1 個。濾器種類:Celect 濾器(美國COOK 公司)5 例,Denali 濾器(美國BARD 公司)2例。濾器留置體內(nèi)時間41～440 d,中位數(shù)114 d。腔內(nèi)取濾器失敗1 次2 例,2 次2 例,3 次3 例。均行CT 檢查,為了術中濾器頭的精確定位,我們將濾器頭端位于腎靜脈上緣與下腔靜脈交界處水平以上稱為腎靜脈上型(圖1),濾器頭端位于腎靜脈下緣與下腔靜脈交界處水平以下稱為腎靜脈下型,濾器頭端正對腎靜脈匯入下腔靜脈水平稱為腎靜脈型。本組腎靜脈上型2 例,腎靜脈下型1 例,腎靜脈型4 例;濾器頭端均緊貼下腔靜脈后外側壁(圖2)。

圖1 腎靜脈上型:濾器頭端位于腎靜脈上緣與下腔靜脈交界處水平以上 圖2 濾器頭端緊貼下腔靜脈后外側壁 圖3 以下腔靜脈中心為原點建立坐標系,濾器頭位于第三象限 圖4 隱約可見頂起下腔靜脈壁的濾器鉤 圖5 切開下腔靜脈壁,即可見濾器鉤 圖6 抓捕環(huán)套住濾器回收鉤,回收濾器至血管鞘內(nèi)

病例選擇標準:可回收濾器經(jīng)血管腔內(nèi)套取失敗,并且濾器頭位于下腔靜脈后外側壁(準確的說,以下腔靜脈中心為原點建立坐標系,濾器頭位于第三象限)(圖3)。

1.2 手術方法

術前穿彈力襪,預防術中血栓形成。氣管插管全身麻醉,左側臥位,升高腰橋,擴大肋弓與髂嵴間的距離。于右側腋后線肋緣下切開皮膚2～3 cm,用大彎鉗突破深層肌肉進行擴張,手指推開腹膜,建立放置球囊的空間,置入用手套自制的球囊,充氣500～600 ml,保持球囊壓力1 min 左右,放空球囊,建立腹膜后空間。在手指引導下分別于腋前線肋緣下及腋中線髂嵴上2 cm 各置入1 個10 mm trocar,需要時于右髂前上棘上2～3 cm 加1 個5 mm trocar。切開腎周筋膜,沿腰大肌向內(nèi)分離,找到腎蒂,于腎蒂處仔細分離,可見腎動脈,于腎動脈后方可見腎靜脈及下腔靜脈。沿下腔靜脈向上、下充分游離至腎臟上極、下極,可見下腔靜脈壁被濾器鉤和濾器腳頂起(圖4)。觀察CT 片上濾器頭的具體位置,仔細分離,找到濾器頭部的回收鉤,亦可用針挑起濾器鉤,使之顯示更清楚,不必阻斷下腔靜脈,直接用電鉤或電刀切開該處下腔靜脈壁長2～3 mm,濾器鉤即清晰可見(圖5),將抓捕環(huán)套于濾器回收鉤上,將濾器拉入回收血管鞘內(nèi)(圖6)。用5-0 Prolene 線間斷縫合下腔靜脈切口1～2 針,腹膜后放1 根多孔引流管引流。

1.3 術后處理及隨訪

觀察引流量及引流液顏色,＜20 ml/d 可拔除引流管。術后皮下注射低分子量肝素鈉0.4 ml/12 h,持續(xù)1 周。3 例術前服用利伐沙班,術后24～48 h繼續(xù)服用。術后第2 天即可進食,由流質(zhì)飲食逐漸過渡至普通飲食。術后第2 天可適度下床活動,以防下肢血栓形成。出院后,建議患者術后定期復診。

2 結果

7 例下腔靜脈濾器均腹腔鏡完整取出,下腔靜脈均未阻斷。手術時間70～200 min,(133.1 ±45.9)min。術中出血量10～150 ml,中位數(shù)20 ml,其中6 例出血量＜50 ml,1 例出血150 ml。術后引流時間2～5 d,平均3.4 d?？傋≡簳r間6～14 d,中位數(shù)12 d。均未出現(xiàn)術后大出血、肺栓塞、感染及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術后隨訪12～28 個月,平均18 個月,均未見局部血腫及血栓復發(fā)。

3 討論

可回收濾器目前臨床應用廣泛,一旦不再需要濾器保護,最好盡早將其取出,因為濾器長期留置體內(nèi)可出現(xiàn)損傷下腔靜脈、鄰近臟器及主動脈等并發(fā)癥[5～9]。但有些濾器用常規(guī)腔內(nèi)方法無法取出,有以下幾種原因:回收鉤緊貼或穿出血管壁;濾器傾斜程度過大;濾器移位等。本組7 例均經(jīng)1～3 次腔內(nèi)取出失敗。盡管國內(nèi)外文獻報道了多種腔內(nèi)取濾器的手術方法,如支氣管鉗和準分子激光輔助法、胃腸鏡活檢鉗輔助法、LOOP 改進法、雙導絲配合法等[10～17],但多為個案報告,很難推廣應用。對于不能取出的濾器,大多數(shù)只能放棄取出,因為外科手術風險大,游離出下腔靜脈后找到濾器頭并非易事。一般濾器頭周圍下腔靜脈局部粘連較重,可能與既往腔內(nèi)取濾器時用力過猛致局部損傷、穿孔、出血有關。開放手術創(chuàng)傷大,有大出血的可能,還要面臨失敗的風險,文獻報道很少[18],腹腔鏡取濾器手術難度更大。我院開展多學科診療模式,因泌尿外科有腹腔鏡下腔靜脈取癌栓經(jīng)驗,故參入其中。2016 年在國內(nèi)率先成功開展經(jīng)腹腔入路腹腔鏡取濾器手術[3]。因經(jīng)腹腔入路腹腔鏡需要游離并阻斷下腔靜脈,操作復雜,手術時間長,下腔靜脈與周圍組織粘連重,大出血風險高。因此,我們試圖找到一種新的更微創(chuàng)的手術方式。

經(jīng)腹膜后入路是泌尿外科常用方式,所以我們探索通過此入路行下腔靜脈濾器取出術。腹膜后入路取濾器不用切開側腹膜,不必向中線翻轉結腸及十二指腸,對腸道干擾少,更安全,本組手術時間最短70 min。切開腎周筋膜,抬起腎周脂肪即可見下腔靜脈,游離下腔靜脈即見濾器頭。術前應認真閱CT 片,根據(jù)濾器頭與腎靜脈的相對位置,有目標地尋找,因腔內(nèi)取濾器過程中損傷下腔靜脈,致局部出血粘連,有時濾器頭不易找到,需仔細游離。找到濾器頭后,切開下腔靜脈前,不需要荷包縫合(第1 例我們行荷包縫合,本想濾器取出后收緊荷包止血,因為縫線干擾抓捕器套取濾器鉤,最終放棄荷包縫合。根據(jù)經(jīng)驗,長3～5 mm 的下腔靜脈切口不會發(fā)生大出血)。濾器取出后,如果術野出血稍多,可適當增加氣腹壓,縫合1～2 針即可,即使不縫合,局部用可吸收止血紗布壓迫,也不會出現(xiàn)大出血。

對于濾器頭位于下腔靜脈后外側壁的濾器,如果采用經(jīng)腹腔入路,因濾器頭位于下腔靜脈后方,很難看到,特別是腎靜脈型濾器,因腎靜脈的阻擋,不可能看到下腔靜脈后壁,腎靜脈后方即是腎動脈,操作也很困難,反復翻找濾器頭,容易損傷腎靜脈致大出血,一旦出血,縫合也很困難。對于腎靜脈上型濾器,經(jīng)腹腔入路亦很困難,因有腎上腺的阻擋,且腎上腺中央靜脈直接注入下腔靜脈,手術經(jīng)腹腔入路操作很困難,而腹膜后入路則毫無遮擋。因為濾器鉤位置較高,高于肋緣下trocar 的位置,因此回收濾器需要技巧:①先將抓捕器通過肋緣下腋前線或腋后線trocar 置入術野,腋前線和腋后線trocar 最好使用一次性trocar,以保證抓捕器和血管鉗同時置入一個trocar 時無明顯漏氣;②因抓捕器血管鞘柔韌性較好,腔鏡下用兩把鉗子將血管鞘彎曲,將其近端正好置于濾器鉤上方,一旦套住濾器鉤,保持此位置不動,直接將濾器拉出。特別是對于既往有手術史者,腹腔常有腸粘連,操作費時,而經(jīng)腹膜后入路則不受影響。需要注意的是:①后腹腔鏡取濾器只能采用右側腹膜后入路,因為下腔靜脈位于腹正中線右側;②腹膜后入路僅適合濾器頭位于第三象限者,如果不在此象限,可以采用經(jīng)腹腔入路。

總之,經(jīng)腹膜后入路解決了一部分經(jīng)腹腔入路難以操作、無法取出濾器的問題,手術難度不大,易于掌握,不干擾胃腸道。