扈彩霞 楊曉珍 劉博君 鄭加生 張永宏

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院肝病與腫瘤介入治療中心,北京 100069)

滑膜肉瘤(synovial sarcoma,SS)是一種罕見但高度惡性的軟組織肉瘤,多見于青壯年,好發(fā)于四肢,容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,主要臨床癥狀為局部腫塊、疼痛、活動(dòng)受限等。2020 年12 月我們治療1 例頸肩部滑膜肉瘤術(shù)后雙肺轉(zhuǎn)移,報(bào)道如下。

1 臨床資料

男,24 歲。2010 年因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸肩部包塊伴有壓痛3 個(gè)月在外院行頸肩部腫瘤切除術(shù),術(shù)后病理:滑膜肉瘤,中等分化(患者不能提供既往手術(shù)病理切片,無法進(jìn)一步確認(rèn))。出院后定期復(fù)查,2013 年左側(cè)頸肩部包塊復(fù)發(fā),于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次行頸肩部滑膜肉瘤擴(kuò)大切除術(shù),此后未再定期復(fù)查。2020 年9月,患者無誘因出現(xiàn)咳嗽、少痰,輕度憋氣,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肺平掃CT 示雙肺占位,進(jìn)一步行PET-CT 檢查,結(jié)果提示:左肺下葉軟組織密度腫塊影,內(nèi)可見鈣化,與鄰近胸膜分界不清,大小約63 mm ×83 mm ×46 mm,放射性攝取不均勻增高,SUVmax 5.1;右下肺及左上肺胸膜下可見小結(jié)節(jié)影,右下肺放射性攝取略增高,檢查結(jié)論:左肺下葉腫塊伴代謝不均勻增高,考慮惡性轉(zhuǎn)移可能大;右下肺結(jié)節(jié)代謝性略增高,考慮轉(zhuǎn)移可能?；颊咭?qū)W業(yè)原因未進(jìn)一步治療,繼續(xù)密切觀察病情變化。2020 年12 月再次行PETCT 檢查,結(jié)果提示:左下肺鈣化腫塊,大小約74mm×92mm×60mm,較前增大,左肺結(jié)節(jié)SUVmax 3.66,右下肺結(jié)節(jié)大小約17 mm ×12 mm,較前明顯增大,右肺結(jié)節(jié)SUVmax 1.69,考慮轉(zhuǎn)移。患者進(jìn)一步行左肺占位穿刺活檢,病理結(jié)果為間葉組織來源的梭形細(xì)胞腫瘤,考慮滑膜肉瘤可能。在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院進(jìn)行病理會(huì)診(圖1),免疫組化:AE1/AE3(+),Vimentin(+),Bcl-2(+),CD99(+),CD34(血管+),EMA(+),Ki67(20% +),會(huì)診意見:支持滑膜肉瘤肺轉(zhuǎn)移。為治療雙肺轉(zhuǎn)移瘤,2020 年12 月17 日患者就診于我院。完善術(shù)前檢查及肺部CT(圖2),患者家屬治療意愿強(qiáng)烈,我們制定分次姑息性消融術(shù),擬對(duì)雙肺轉(zhuǎn)移瘤實(shí)施分次消融治療。2020 年12 月21 日行第1 次左肺轉(zhuǎn)移瘤微波消融術(shù)。1%利多卡因局部麻醉,鹽酸哌替啶注射液50 mg、鹽酸異丙嗪注射液25 mg 入壺鎮(zhèn)痛。左側(cè)臥位,以左側(cè)脊柱旁與病灶交界處肋間隙為穿刺點(diǎn),將一次性微波消融針2 根分步穿刺至病灶處,CT 掃描確認(rèn)消融針位置滿意后消融,共布針6 組12 個(gè)位點(diǎn)(圖3),消融條件:40～60 W,2～5 min,共消融3 h。術(shù)中見肺內(nèi)血腫,考慮有消融區(qū)出血,消融止血。術(shù)后2 d 肺部平掃CT 示左側(cè)中～大量胸腔積液,行胸腔積液引流。術(shù)后7 d 肺平掃CT 示左側(cè)大量氣胸(圖4),立即行胸腔閉式引流。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT,左肺下葉可見類圓形混雜密度消融灶影,未見明顯異常強(qiáng)化,其內(nèi)可見多發(fā)氣體密度影及氣液平面,局部氣體較前減少(圖5),右肺下葉磨玻璃病變較前明顯變淡。

圖1 A.顯微鏡下見少量腫瘤細(xì)胞呈彌漫性分布,呈梭形或小腺腔樣結(jié)構(gòu)(HE 染色 ×100);B.免疫組化:Vimentin(+)(×400);C.免疫組化:AE1/AE3(+)(×400)圖2 消融術(shù)前肺部平掃CT A.右肺結(jié)節(jié);B.左肺轉(zhuǎn)移瘤 圖3 微波消融術(shù)中部分布針情況 圖4 消融術(shù)后7 d 左側(cè)胸腔大量氣胸 圖5 消融術(shù)后1 個(gè)月肺增強(qiáng)CT A.左肺轉(zhuǎn)移瘤無強(qiáng)化;B.左肺消融灶周圍可見氣體影及氣液平面,局部氣體較前減少

2 討論

SS 屬于間葉源性腫瘤,好發(fā)于青少年,偶見于兒童。SS 多發(fā)生在四肢,少數(shù)發(fā)生在頭頸部和軀干,更為少見部位有心臟、頜下腺、精索等[1,2]。因患者無特殊不適,不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。此例肺部CT顯示左下肺轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)有鈣化現(xiàn)象,穿刺活檢病理為間葉組織來源的梭形細(xì)胞腫瘤,結(jié)合免疫組化,明確診斷為SS 肺轉(zhuǎn)移。SS 是高級(jí)別侵襲性肉瘤,與老年患者相比,兒童的生存率更好[3]。張路等[4]報(bào)道腫瘤＞5 cm、起源于四肢以外部位是此類疾病的不良預(yù)后因素。

手術(shù)切除是SS 患者標(biāo)準(zhǔn)的初始治療手段。對(duì)于無轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑≤5 cm、四肢或軀干淺表部位的SS 患者,可以行局部廣泛性切除或根治性切除[5]。Ferrari 等[6]報(bào)道60 例青少年SS,腫瘤直徑≤5 cm,充分手術(shù)切除,未進(jìn)行輔助化療和放療,未影響其生存和預(yù)后。本例在發(fā)病初期采用手術(shù)切除,因患者父母擔(dān)心化療、放療等副作用,術(shù)后未再采取放療、化療方式,術(shù)后3 年出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),再次行局部擴(kuò)大切除術(shù),術(shù)后7 年出現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移,不適宜再次手術(shù)切除。2017 年版《熱消融治療原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肺部腫瘤專家共識(shí)》[7]指出,熱消融技術(shù)目前主要包括射頻消融、微波消融、冷凍消融等技術(shù)。微波消融因消融時(shí)間短、消融范圍大,明顯優(yōu)于其他2 種消融方式,且微波消融受到血流灌注的影響小,更適合治療鄰近大血管的腫瘤。對(duì)于肺轉(zhuǎn)移瘤患者,在原發(fā)灶得到有效控制的情況下,可采取治愈性消融,對(duì)于超出治愈性消融范圍者,可采取姑息性消融治療。為此,我們初步為該患者制定分次消融方案。術(shù)中出現(xiàn)肺內(nèi)出血,考慮與轉(zhuǎn)移瘤鄰近胸腔大血管,血管分支多有關(guān)。術(shù)后出現(xiàn)大量氣胸考慮與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤較大,布針多,消融位點(diǎn)多有關(guān)。經(jīng)過積極止血、引流等綜合治療,術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查肺增強(qiáng)CT,左肺上葉完全復(fù)張,左肺下葉可見類圓形混雜密度消融灶影,未見明顯異常強(qiáng)化,提示微波消融治療肺轉(zhuǎn)移腫瘤有一定效果,但本例出現(xiàn)肺內(nèi)出血、中～大量胸腔積液、大量氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥,因此,微波消融治療應(yīng)嚴(yán)格選擇病例。