石 劍 魏建南 李 萍 汪 俊 王 媛 楊 勇 王 敏 鄭愛秋

(香港大學(xué)深圳醫(yī)院乳腺外科,深圳 518048)

葉狀腫瘤(phyllodes tumor,PT)是一種罕見的乳腺纖維上皮病變,占乳腺腫瘤不到1%[1]。在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征上,葉狀腫瘤與纖維腺瘤(fibroadeoma,FA)相仿。通常超聲顯示的乳腺分葉狀低回聲占位多為纖維腺瘤,但有葉狀腫瘤可能。葉狀腫瘤在超聲下通常表現(xiàn)為不規(guī)則或呈分葉狀的低回聲腫塊,具有內(nèi)部囊性空間、擴(kuò)張的靜脈和周圍皮膚增厚的特征。在彩色多普勒超聲上,葉狀腫瘤可能表現(xiàn)為高血流信號。纖維腺瘤由腺體和基質(zhì)的平衡增殖產(chǎn)生[2],而葉狀腫瘤則是擾亂了平衡,基質(zhì)過度生長,導(dǎo)致分葉狀形態(tài)的出現(xiàn)。根據(jù)葉狀腫瘤的顯微特征,基于其邊緣情況、間質(zhì)細(xì)胞密度、核分裂像和異型性分為良性、交界性、惡性3 種類型,復(fù)發(fā)率分別為10%～17%、14%～25% 和23%～30%[3],因此對葉狀腫瘤多選擇開放擴(kuò)大切除術(shù)(wide local excision,WLE)。近年真空輔助旋切術(shù)(vacuum-assisted excisional biopsy,VAB)快速發(fā)展,通常直徑≤2 cm 的良性乳腺腫瘤(如纖維腺瘤和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤)均可以VAB 切除[4～6],但關(guān)于超聲引導(dǎo)VAB 治療良性葉狀腫瘤的報道仍較少。我科2014 年7 月～2020 年3 月治療94 例3 cm 以下乳腺良性葉狀腫瘤,其中VAB 組22 例(超聲下病變完全切除后再向兩側(cè)各補(bǔ)切一條),WLE 組72 例。本研究對此進(jìn)行回顧性比較,探討超聲引導(dǎo)VAB 治療乳腺良性葉狀腫瘤的安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):既往無乳腺葉狀腫瘤病史,乳腺超聲顯示單發(fā)或多發(fā)分葉狀低回聲占位,最大徑≤3 cm,乳腺影像報告和數(shù)據(jù)分級系統(tǒng)(BI-RADS)3～4A 級,行空芯針穿刺活檢病理為纖維上皮性病變,無明確手術(shù)禁忌證,行開放擴(kuò)大切除或VAB,術(shù)后病理為良性葉狀腫瘤,隨訪資料完整且＞12 個月。

排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后病理為交界性或惡性葉狀腫瘤。

本組94 例,均為女性,年齡17～53 歲,平均32歲。乳房疼痛5 例,無癥狀自行捫及乳腺包塊34例,無癥狀體檢超聲提示乳腺占位55 例。超聲提示橢圓形、分葉狀或不規(guī)則低回聲占位,單發(fā)85 例,其中左側(cè)42 例,右側(cè)43 例;2 枚9 例,其中左側(cè)4 例,右側(cè)2 例,雙側(cè)3 例。共103 枚腫物,最大徑0.8～3.0 cm,平均2.1 cm。位于外上象限67 枚,外下象限25 枚,內(nèi)上象限4 枚,內(nèi)下象限3 枚,中央?yún)^(qū)4枚。BI-RADS 3 級91 枚,4A 級12 枚。均行空芯針穿刺活檢病理診斷纖維上皮性病變。對腫物形態(tài)尚規(guī)則者建議做VAB 微創(chuàng)手術(shù),形態(tài)不規(guī)則者建議做開放擴(kuò)大切除,由患者選擇決定。其中VAB 組22例(25 枚),WLE 組72 例(78 枚),2 組一般資料比較見表1,有可比性。

表1 2 組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

VAB:采用EnCor 活檢系統(tǒng)(7G 活檢針,刀槽長度20 mm,美國SenoRx公司,國械注進(jìn)20173156309)行超聲引導(dǎo)VAB。術(shù)前超聲探查,明確腫塊位置、大小并標(biāo)記,選擇穿刺路徑。局部浸潤麻醉(1%利多卡因+腎上腺素溶液5～15 ml),于乳房外側(cè)腋前線處做3～5 mm 切口,在超聲引導(dǎo)下沿麻醉路徑置入EnCor 于腫物底部,向腫瘤方向進(jìn)行多角度連續(xù)切割。多條樣本自動輸送到標(biāo)本收集倉中,直到超聲下未見低回聲占位,認(rèn)為病變完全切除,再將刀槽向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)45°各補(bǔ)切一條。直接加壓控制出血5～10 min,復(fù)查超聲確認(rèn)無殘留病變或血腫。免縫膠貼閉合小切口,彈力繃帶加壓24～48 h。3 例單側(cè)2 枚病灶均通過單一小切口一次手術(shù)完成。

WLE:行局部擴(kuò)大切除術(shù)。術(shù)前超聲探查明確腫塊位置、大小并標(biāo)記,設(shè)計手術(shù)切口。全憑靜脈麻醉聯(lián)合喉罩通氣。乳暈切口或皮紋切口2～4 cm,將腫物及周邊1 cm 組織完整切除,肉眼及術(shù)中超聲確認(rèn)所切除腫瘤標(biāo)本邊緣完整。皮內(nèi)連續(xù)美容縫合切口。3 例單側(cè)2 枚病灶均經(jīng)半乳暈切口一次手術(shù)完成,3 例雙側(cè)病灶同期手術(shù)。

1.3 標(biāo)本處理與隨訪

VAB 標(biāo)本大體檢查后記錄標(biāo)明VAB 旋切組織的總量,將送檢組織全部取材,置于包埋盒中;WLE 標(biāo)本根據(jù)臨床標(biāo)記將各切緣(表面切緣、基底切緣、上切緣、下切緣、內(nèi)切緣、外切緣)涂上不同顏色的染料,待色標(biāo)略干后,吸干多余染料,按從表面到基底的方向,沿標(biāo)本長軸每隔5 mm 做一個切面,將標(biāo)本平行切分為若干塊組織,并保持各塊組織的正確方向和順序。由2 位高年資病理醫(yī)生按照2017 版WHO 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[7,8]。如術(shù)后病理為良性葉狀腫瘤伴局部癌變,加行鉬靶和乳腺MRI 檢查評估,必要時行二次手術(shù)和(或)輔助放療;如術(shù)后病理為良性葉狀腫瘤,則術(shù)后3～6 個月、12 個月復(fù)查乳腺超聲,以后每年一次。術(shù)區(qū)出現(xiàn)新的低回聲結(jié)節(jié)診斷為臨床復(fù)發(fā),無需病理確認(rèn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS26.0 軟件,連續(xù)變量用x±s表示,2組比較采用獨立樣本t檢驗,2 組分類變量的比較采用χ2檢驗,復(fù)發(fā)率采用Kaplan-Meier 法繪制曲線,log-rank 法進(jìn)行差異性檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組手術(shù)均順利完成,無術(shù)中并發(fā)癥,術(shù)中超聲均確認(rèn)病灶完全切除。2 組手術(shù)指標(biāo)比較見表2,VAB組手術(shù)時間短。VAB組術(shù)后血腫2 例(9.1%),皮膚瘀斑1 例(4.5%),均術(shù)后3～4 周吸收;WLE 組術(shù)后1 周床邊彩超見術(shù)區(qū)積液5 例(6.9%),予以抽吸處理。2 組均無切口感染。2 組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 2 組手術(shù)指標(biāo)比較

術(shù)后病理及處理:VAB 組22 例25 枚葉狀腫瘤病灶中,3 例伴導(dǎo)管上皮不典型增生(癌前病變),予以隨訪觀察。WLE 組病灶局部延伸至墨汁染色切緣33 例,切緣陰性39 例;78 枚葉狀腫瘤病灶中,6例伴導(dǎo)管上皮不典型增生,予以隨訪觀察,3 例伴導(dǎo)管原位癌,其中1 例切緣陽性,行保乳手術(shù)和術(shù)后輔助放療,另2 例切緣陰性,術(shù)后輔助放療。

排除9 例伴不典型增生及3 例伴原位癌,VAB組19 例中位隨訪47 個月(14～80 個月),局部復(fù)發(fā)率15.8%(3/19);WLE 組63 例中位隨訪33 個月(12～80 個月),局部復(fù)發(fā)率11.1%(7/63)。2 組局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(log-rankχ2=0.214,P=0.644),見圖1。WLE 組切緣陰性者局部復(fù)發(fā)率為9.4% (3/32),切緣陽性者為12.9% (4/31),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.002,P=0.964)。

圖1 超聲引導(dǎo)真空輔助旋切(VAB)和傳統(tǒng)局部擴(kuò)大切除(WLE)治療乳腺葉狀腫瘤的累積無復(fù)發(fā)生存率

3 討論

葉狀腫瘤和纖維腺瘤都是纖維上皮性病變,在影像學(xué)和病理形態(tài)學(xué)上,良性葉狀腫瘤與纖維腺瘤有時不容易分辨[9]。良性葉狀腫瘤與纖維腺瘤的鑒別診斷有以下幾點:①腫瘤邊緣,良性葉狀腫瘤沒有明確包膜,邊界較清楚,局灶可以出現(xiàn)推擠狀生長;纖維腺瘤大多有明確纖維包膜,邊界清楚,不呈推擠狀生長。②核分裂像,良性葉狀腫瘤通常間質(zhì)可以見到核分裂像,一般＜4 個/10 高倍視野;纖維腺瘤的間質(zhì)細(xì)胞核分裂像極少或無。良性葉狀腫瘤和纖維腺瘤形態(tài)學(xué)鑒別診斷確實困難,CD34、CD10、Ki-67、CyclinD1 等指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用有助于二者的鑒別診斷[10]。

當(dāng)乳腺腫瘤快速生長時,有必要進(jìn)行組織學(xué)檢查以排除良性葉狀腫瘤。葉狀腫瘤常見的治療方法是手術(shù)切除,包括局部切除、局部擴(kuò)大切除、全乳切除術(shù)。局部切除定義為具有5 mm 安全手術(shù)切緣的切除,而局部擴(kuò)大切除定義為具有至少1 cm 手術(shù)切緣的切除[11]。Kim 等[12]分析2000 年1 月～2010 年12月145 例良性葉狀腫瘤資料,5 例局部復(fù)發(fā),無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,認(rèn)為在相同的手術(shù)方式下,良性葉狀腫瘤的腫瘤復(fù)發(fā)率不受切緣狀況的影響,在相同切緣情況下,也沒有觀察到放療與腫瘤復(fù)發(fā)之間的關(guān)系,良性葉狀腫瘤復(fù)發(fā)并不取決于手術(shù)方式、手術(shù)切緣狀態(tài)或有無放射治療的差異。本研究中開放組單純良性葉狀腫瘤中位隨訪33 個月(12～80 個月),局部復(fù)發(fā)率11.1%(7/63),其中切緣陽性局部復(fù)發(fā)率12.9%(4/31),切緣陰性為9.4%(3/32),差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

VAB 是微創(chuàng)活檢方法,在超聲指導(dǎo)下無需反復(fù)穿刺切割即可切取乳腺病變。隨著技術(shù)發(fā)展,VAB已廣泛用于乳腺疾病的診斷和良性腫瘤的治療,包括纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、纖維囊性乳腺病及復(fù)雜性囊腫。我們2011 年報道使用EnCor 活檢系統(tǒng)對≤2.8 cm 的700 例共2217 個乳腺良性腫物順利完成切除手術(shù),微創(chuàng),美觀,患者滿意度高[13]。

NCCN 指南(2018 版)推薦葉狀腫瘤的手術(shù)切緣≥1 cm。VAB 術(shù)后診斷良性葉狀腫瘤,按照既往的原則均需要再次行開放手術(shù)獲得確定的陰性切緣,而這一原則恰恰違背了微創(chuàng)治療的理念。Shaaban 等[14]系統(tǒng)回顧12 項研究共1052 例良性葉狀腫瘤,復(fù)發(fā)率在大多數(shù)研究中都很低(0～43%),總的局部復(fù)發(fā)率為11%(112/1052),10 mm 切緣組(7.9%)和1 mm 切緣組(5.7%)復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.124),認(rèn)為良性葉狀腫瘤的切緣狀態(tài)與復(fù)發(fā)率無關(guān)。Ouyang 等[15]回顧性分析225 例良性葉狀腫瘤資料,其中超聲引導(dǎo)VAB 108 例,手術(shù)切除(局部擴(kuò)大切除或乳房切除)117 例,中位隨訪35.5 月,2 組5 年累積無復(fù)發(fā)生存率分別為81.6%和88.7%(P=0.11),調(diào)整年齡、腫瘤大小、BMI 或是否存在纖維腺瘤后,手術(shù)方式與復(fù)發(fā)風(fēng)險增加無關(guān)(風(fēng)險比0.34,95%CI:0.08～1.43,P=0.14),無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡。作者認(rèn)為,與外科手術(shù)治療相比,僅接受VAB 治療的良性葉狀腫瘤的無復(fù)發(fā)生存率沒有明顯下降。對于良性葉狀腫瘤,我們在VAB術(shù)中切除腫物后,向兩側(cè)45°斜上方再切取2 條標(biāo)本,增加3～5 mm 切除寬度,對于手術(shù)切緣不確定的良性葉狀腫瘤可能是一種有效的方法。本研究VAB 和擴(kuò)大切除的局部復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而且VAB 組在手術(shù)時間上優(yōu)于擴(kuò)大切除,2 組住院時間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

總之,超聲引導(dǎo)下VAB 是治療直徑≤3 cm 良性葉狀腫瘤的一種新的選擇。但是,本研究納入病例數(shù)較少,仍需大樣本對照研究進(jìn)行評價。