陳 駿 劉 朋 張國華 王建新 吳建軍 蔡衛(wèi)華 邢春花

(南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院肝膽外科,南通 226006)

低中心靜脈壓(low central venous pressure,LCVP)技術(shù)有助于開放肝切除手術(shù)(open liver resection,OLR)時(shí)控制術(shù)中出血的觀點(diǎn)已經(jīng)被肝外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生接受。腹腔鏡肝切除術(shù)(laparoscopic liver resection,LLR)治療肝臟良惡性腫瘤在我國逐步推廣,如何在固定氣腹壓力下更有效、安全地利用麻醉相關(guān)技術(shù)降低中心靜脈壓(central venous pressure,CVP),從而既減少術(shù)中出血,又保持呼吸及循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定成為研究熱點(diǎn)。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究間歇低氣道壓力(low airway pressure,LAWP)通氣策略聯(lián)合LCVP 技術(shù)對(duì)LLR 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、第一肝門阻斷時(shí)間等的影響,評(píng)估該策略臨床有的效性及安全性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批(批文號(hào):EL2013003)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前肝功能Child Pugh 分級(jí)A 級(jí),無嚴(yán)重門靜脈高壓,吲哚氰綠15 min 滯流率(indocyanine green rate at 15 minutes,ICG-R15) ＜30%;②中國肝癌分期(China Liver Cancer Staging,CNLC) Ⅰa 期,腫瘤病灶位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ或Ⅵ段(Couinaud 法),且術(shù)后病理證實(shí)為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌;③無LLR 禁忌證,既往無肝臟手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):①ICG-R15 ≥30%;②嚴(yán)重心、肺等疾病,不能耐受全麻手術(shù);③靜脈回流通路阻塞(三尖瓣返流,肝靜脈癌栓)。2014 年1 月～2019年12 月50 例經(jīng)我院肝腫瘤多學(xué)科討論且符合LLR手術(shù)指征納入本研究。由SPSS23.0 軟件包生成隨機(jī)序列,將隨機(jī)序列依次編號(hào),分為LAWP 組和正常氣道壓(normal airway pressure,NAWP)組,每組25 例,將分組裝入密閉不透光信封,術(shù)前由麻醉醫(yī)師打開信封,按照分組方法進(jìn)行麻醉。50 例年齡35～65 歲,平均49.3 歲。2 組性別、年齡、體重、切肝前(T1)氣道壓(airway pressure,AWP)、基礎(chǔ)肝臟疾病、腫瘤直徑、肝硬化、ICG-R15 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,見表1。

表1 2 組一般資料比較(,n=25)

表1 2 組一般資料比較(,n=25)

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布,用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法及通氣策略

2 組均選用靜吸復(fù)合麻醉。德爾格(Drager Fabius plus)麻醉機(jī),術(shù)前均常規(guī)留置雙腔中心靜脈壓導(dǎo)管(ARROW CS -27702 -E)及左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管,GEB650 監(jiān)護(hù)儀術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、SpO2、呼氣末二氧化碳(PETCO2)等。

麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.03～0.06 mg/kg,丙泊酚2～2.5 mg/kg,順阿曲庫銨0.2 mg/kg,芬太尼2～3 μg/kg;麻醉維持:根據(jù)血壓、心率情況,七氟烷吸入,氧流量1～2 L/min,術(shù)中MAC 0.8 左右,右美托咪定0.3～0.5 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注,間斷追加芬太尼4～6 μg/kg,順阿曲庫銨1～2 mg·kg-1·min-1。術(shù)畢入麻醉恢復(fù)室常規(guī)蘇醒。

LAWP 組:①麻醉誘導(dǎo)氣管插管成功后先以容量控制通氣(volume-controlled ventilation,VCV)作為通氣方式,待建立氣腹(氣腹壓力控制于10 mm Hg),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定5 min 后,預(yù)估AWP 值切換為壓力控制通氣(pressure-controlled ventilation,PCV),吸入氧濃度(FiO2)60%;呼吸頻率12 次/min,吸入與呼出時(shí)間比(I∶E)1 ∶2;吸氣峰壓12～18 cm H2O;PETCO235～45 mm Hg;常規(guī)關(guān)閉呼氣末正壓(positive end-expiration pressure,PEEP)。②第一肝門阻斷(常規(guī)每次15 min,間斷5 min)時(shí)純氧吸入并將AWP 主動(dòng)降低5 cm H2O,如遇肝靜脈或下腔靜脈破口出血較兇猛控制修補(bǔ)困難,甚至可暫停機(jī)械通氣使胸腔壓力將至0 mm Hg,進(jìn)一步下降CVP 以利發(fā)現(xiàn)、控制及修補(bǔ)出血部位。③利用每次第一肝門阻斷松開間歇5 min,根據(jù)PETCO2及血?dú)夥治?恢復(fù)原AWP 甚至更高值以利于糾正高碳酸血癥。④若再次進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷可再次采用該通氣策略,反復(fù)該過程,直至肝實(shí)質(zhì)離斷完成并止血。

NAWP 組:常規(guī)采用LCVP 技術(shù)聯(lián)合PCV,但不采用LAWP 通氣策略。

1.2.2 CVP 控制技術(shù)

液體管理是獲得LCVP 的關(guān)鍵措施。2 組液體管理均分3 個(gè)階段實(shí)施。①術(shù)前:加速康復(fù)外科原則,術(shù)前晚自由進(jìn)飲,術(shù)前2 h 飲水(5 ml/kg);②液體限制階段(肝實(shí)質(zhì)離斷完成):嚴(yán)格限制輸液量,液體以林格式液為主(1～2 ml·kg-1·h-1);③液體復(fù)蘇階段(肝實(shí)質(zhì)離斷后完成止血):相對(duì)快速補(bǔ)充液體量,晶體∶膠體約1∶1,直至CVP 正常。

2 組術(shù)中均采用反Trendelenburg 位(15°頭高腳低位),術(shù)中關(guān)閉呼吸機(jī)PEEP 模式,間斷使用呋塞米(5～40 mg)維持CVP 于0～5 cm H2O,保證目標(biāo)尿量＞0.5 ml·kg-1·h-1,盡量不使用硝酸甘油,可聯(lián)合去甲腎上腺素維持SBP ＞90 mm Hg和平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP) ＞60 mm Hg。

1.2.3 手術(shù)方法 麻醉誘導(dǎo)成功并氣管插管完成后建立人工氣腹,氣腹壓力維持于10 mm Hg 左右。腫瘤位于左葉肝段(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)采用仰臥剪刀位,雙手內(nèi)收,觀察孔trocar 置于臍上,主操作孔trocar位于右腹直肌外緣;肝Ⅴ、Ⅷ段腫瘤及肝Ⅵ、Ⅶ段腫瘤分別取右側(cè)抬高30°及60°體位,觀察孔置于臍水平右側(cè),腹腔鏡肝切除術(shù)采用4 孔法或5 孔法[1]。術(shù)中超聲探明確立斷肝平面,離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)行間歇性第一肝門阻斷入肝血流,超聲刀結(jié)合雙極電凝離斷肝實(shí)質(zhì),術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP、AWP、MAP、PETCO2,記錄時(shí)間分別為T1(離斷肝實(shí)質(zhì)前5 min),T2(阻斷第一肝門離斷肝實(shí)質(zhì)后5 min),T3(阻斷第一肝門離斷肝實(shí)質(zhì)后10 min),T4 (阻斷第一肝門離斷肝實(shí)質(zhì)后15 min);②術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和第一肝門阻斷時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示,2 組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),術(shù)前后不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異兩兩比較采用Bonferroni 法;非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(最小值～最大值)表示,2 組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

LAWP 組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、第一肝門阻斷時(shí)間均明顯少于/短于NAWP 組(P＜0.05),2 組術(shù)后住院時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見表2。

表2 2 組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(,n=25)

表2 2 組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較(,n=25)

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布,用中位數(shù)(最小值～最大值)表示

2.2 CVP、MAP 比較

CVP 組間、時(shí)間、組間和時(shí)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.000),CVP 術(shù)前(T1)與T2、T3、T4 比較差異均有顯著性(均P=0.000)。MAP 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.097),T1 與T3、T4 比較差異均有顯著性(P=0.000,P=0.002),但與T2 比較差異無顯著性(P=0.058);組間和時(shí)間交互作用有差異(P=0.003),見表3。

表3 2 組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)CVP、MAP 的比較(,n=25)

表3 2 組術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)CVP、MAP 的比較(,n=25)

a 表示組間,b 表示時(shí)間,c 表示組間與時(shí)間的交互

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況

2 組LLR 均順利完成,無嚴(yán)重大出血及死亡病例,未觀察到有臨床意義CO2栓塞并發(fā)癥,僅NAWP 組膽漏1 例,術(shù)后14 d 經(jīng)通暢引流后順利拔管并出院。

3 討論

出血是肝切除術(shù)永恒的話題。無論是開放肝切除還是LLR,入肝血流阻斷后出血最大的風(fēng)險(xiǎn)來自肝靜脈回流出血,肝靜脈、下腔靜脈出血或CO2栓塞取決于氣腹壓力(pneumoperitoneum pressure,PPP)和CVP 壓力梯度。2014 年10 月LLR 日本盛岡共識(shí)[2]提出LCVP 是LLR 出血控制的關(guān)鍵之一,在LLR 術(shù)中PPP 和低CVP 可以協(xié)同減少術(shù)中出血量[3],但是LLR 術(shù)中PPP 基本不變,如何應(yīng)用LAWP 策略聯(lián)合LCVP 技術(shù)從而減少術(shù)中出血,目前國內(nèi)外報(bào)道較少。

LCVP 技術(shù)是利用麻醉技術(shù)、液體管理、體位(反Trendelenburg 位,15°頭高腳低位)、血管活性藥物(去甲腎上腺素、多巴酚丁胺)、利尿劑(呋塞米)、低容量血液稀釋、肝下下腔技術(shù)阻斷等將CVP 控制在0～5 cm H2O 水平,同時(shí)不影響重要器官灌注的技術(shù)。液體管理是獲取LCVP 的關(guān)鍵措施,盡量不要使用硝酸甘油,因?yàn)橄跛岣视蛿U(kuò)張周圍靜脈會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。泊肅葉層流公式是低CVP 技術(shù)的物理學(xué)基礎(chǔ):出血量與血管壁的壓差和血管半徑的4 次方成正比。中心靜脈壓下降,導(dǎo)致肝靜脈、肝竇壓力下降,肝內(nèi)靜脈半徑縮小,即使術(shù)中肝靜脈主干或分支有小篩孔或小破裂孔出血,但血流一進(jìn)一出不外涌,因此,在離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)出血減少,如果再配合肝血流阻斷技術(shù)效果更佳。當(dāng)然,LLR 術(shù)中出血量也與外科技術(shù)有關(guān),LCVP 可使肝離斷面干燥,有利于醫(yī)生在離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)更加容易辨清肝內(nèi)脈管結(jié)構(gòu),精細(xì)操作從而減少術(shù)中出血量。

Kobayashi 等[4]報(bào)道AWP 與CVP 以及PPP 與CVP 呈正相關(guān)。臨床實(shí)踐中,PPP 值可設(shè)定為10～14 mm Hg 固定值,LLR 術(shù)中AWP、CVP 因隨呼吸周期而發(fā)生周期性變化并不固定,吸氣峰壓(AWP 最高)時(shí)CVP 最高,呼氣末壓時(shí)(AWP 最低)CVP 最低。我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn):麻醉中高AWP 可以導(dǎo)致CVP 升高,從而使肝靜脈回流至下腔靜脈速度減慢,肝靜脈壓力升高,出血后較難控制;術(shù)中吸氣相出血增加,較呼氣相更難控制肝靜脈或下腔靜脈出血;LLR 術(shù)中即使增加PPP,在氣道高壓下肝靜脈回流出血也較難控制(尤其在吸氣相時(shí)CVP 較高),但在LAWP 下較易控制。本研究結(jié)果顯示LAWP 組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及第一肝門阻斷時(shí)間均顯著低于NAWP 組(P＜0.05),但術(shù)后住院時(shí)間未縮短。

目前,麻醉使用以下2 種控制通氣模式:PCV 的特點(diǎn)是以預(yù)設(shè)壓力通氣,平臺(tái)期較長,吸氣峰壓較低,可以降低氣道峰壓,減少氣道高壓發(fā)生;VCV 最常見的問題恰恰是AWP 升高和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降;PCV 可較VCV 更易控制AWP,獲得較低的AWP、CVP?；诖?本研究根據(jù)間歇性第一肝門阻斷入肝血流技術(shù)設(shè)計(jì)LAWP 通氣策略,研究結(jié)果顯示CVP 組間、不同時(shí)間點(diǎn)及組間和時(shí)間交互作用差異有顯著性(P＜0.05),說明在LLR 術(shù)中使用間歇LAWP 通氣策略可有效降低AWP 并使中心靜脈壓進(jìn)一步下降,減少術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及間歇性第一肝門阻斷時(shí)間。

間歇性LAWP 策略合理性在于:①應(yīng)用PCV 模式通氣(以初始VCV 預(yù)估AWP 值),而PCV 通氣平臺(tái)期較長,可有效控制AWP 避免CVP 波動(dòng)。②無論是OLR 還是LLR,出血最大風(fēng)險(xiǎn)在離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí),在間歇性第一肝門阻斷入肝血流15 min 內(nèi)主動(dòng)降低AWP 5 cm H2O 進(jìn)一步CVP 減少出血。③如遇較兇猛地肝靜脈或下腔靜脈破口出血,可臨時(shí)暫停機(jī)械通氣使胸腔壓力將至0 mm Hg,進(jìn)一步下降CVP 以利于外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)、控制及修補(bǔ)出血部位。④降低AWP 時(shí)使用純氧通氣,可增加功能余氣的含氧量,改善通氣灌注不足及糾正低氧血癥,根據(jù)體重kg3/4法則[5]計(jì)算每分鐘氧耗量[Brody 公式:基礎(chǔ)代謝氧耗量(Vo2)=10 × 體重(kg)3/4(ml/min)]以保證若暫停機(jī)械通氣6～8 min 氧供,可利于外科醫(yī)生控制出血。⑤利用每次第一肝門阻斷松開間歇5 min,根據(jù)PETCO2及血?dú)夥治?恢復(fù)原AWP 甚至更高值以利于糾正高碳酸血癥。⑥若再次進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷可重復(fù)該通氣策略。

外科醫(yī)生至少應(yīng)該意識(shí)到這一點(diǎn):如果PPP 迅速升高,CVP 過低,兩者壓力梯度差過大,CO2栓塞風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)因?yàn)楹魵饽飧箽怏w流入量的增加而增加[6]。雖然本研究未觀察到有臨床意義的CO2栓塞發(fā)生,可能與術(shù)中我們保持PPP 基本不變及低通氣壓力預(yù)防CO2栓塞有關(guān),但術(shù)中仍需持續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO2,若肺血管部分被CO2氣栓阻塞,通氣死腔擴(kuò)大導(dǎo)致術(shù)中PETCO2突然下降,同時(shí)伴SpO2、HR及血壓下降,此時(shí)首先考慮發(fā)生CO2栓塞。緊急應(yīng)對(duì)措施如下:①為防止CO2進(jìn)一步進(jìn)入可停止氣腹,降低PPP;出血可暫時(shí)淹沒或腔鏡紗布或止血紗布?jí)浩雀戊o脈破口。②改變體位,采用頭低足高左側(cè)臥位,使CO2氣泡聚在右心房頂點(diǎn),防止進(jìn)入肺動(dòng)脈,而且CO2的彌散性極高較易吸收。③充分補(bǔ)液,升高AWP 以增加胸腔壓力、CVP 及胸腔段IVC壓力,避免氣體吸入。④純氧吸入,使用強(qiáng)心藥或血管活性藥,保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。⑤充分顯露后5-0 Prolene 線修補(bǔ)或Hem-o-lok 夾閉出血點(diǎn)。⑥若出血迅猛無法控制,及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)或術(shù)后高壓氧治療,甚至心肺復(fù)蘇。

2 組間MAP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但不同時(shí)間點(diǎn)及組間與時(shí)間交互作用有差異,說明間歇LAWP 通氣聯(lián)合LCVP 技術(shù)可影響患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué),使用去甲腎上腺素維持SBP ＞90 mm Hg 或MAP ＞60 mm Hg[7],生理學(xué)提示MAP ＞50 mm Hg能維持重要臟器灌注,并不會(huì)增加急性腎損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8],說明該通氣策略聯(lián)合LCVP 技術(shù)對(duì)重要臟器灌注無影響,是安全有效的。

綜上所述,LLR 時(shí)在應(yīng)用常規(guī)LCVP 技術(shù)的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用間歇LAWP 通氣策略可進(jìn)一步有效下降離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)CVP,起協(xié)同效應(yīng)進(jìn)一步減少術(shù)中出血,縮短手術(shù)時(shí)間及第一肝門阻斷時(shí)間,未見有臨床意義的CO2栓塞發(fā)生,是安全可行的。