張 旋，宗 晶

慢性偏頭痛（chronic migraine，CM）是神經(jīng)內(nèi)科門診最常接觸的頭痛病癥之一，臨床表現(xiàn)為每月反復(fù)發(fā)作性頭痛天數(shù)不少于15 d，持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月［1］。全球范圍內(nèi)CM的發(fā)病率在0.9%~5.1%［2］。按失能所致生命年損失（years of life lost to disability，YLDs）計(jì)算，偏頭痛是世界范圍內(nèi)致殘的第六大原因（GBDS，2015年）。近年來(lái)，偏頭痛導(dǎo)致的殘疾率增加，占全球因殘疾而喪失的所有生命的1.3%［3］。CM影響患者生活質(zhì)量甚至致殘，給個(gè)人、家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)頭面痛學(xué)組制定的《中國(guó)偏頭痛防治指南》中推薦充分利用各種非藥物干預(yù)手段管理CM［4，5］，Orem自我護(hù)理能促進(jìn)個(gè)人對(duì)自身健康的責(zé)任心，使患者通過(guò)護(hù)士的幫助提高自我護(hù)理的能力。認(rèn)知行為干預(yù)目的是改變患者非理性理念，讓患者認(rèn)識(shí)到當(dāng)前的困難或者處境與其堅(jiān)持非理性觀念有關(guān)，教會(huì)患者掌握更有邏輯性和自主性的信念?；诜撬幬锔深A(yù)在CM治療指南中的重要地位，筆者提出了提高患者的主觀能動(dòng)性和自主性信念為核心的護(hù)理原則，以O(shè)rem自理模式和認(rèn)知行為干預(yù)的護(hù)理模式，通過(guò)團(tuán)隊(duì)健康教育的組織形式進(jìn)行前瞻性地干預(yù)并隨訪，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年1月—2019年2月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診并診斷為慢性偏頭痛的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考國(guó)內(nèi)專家共識(shí)制定的慢性偏頭痛分型和診斷標(biāo)準(zhǔn)［5，6］；（2）年齡18~70歲；（3）接受過(guò)治療，但每月至少有一次偏頭痛發(fā)作；（4）認(rèn)知、溝通能力、言語(yǔ)表達(dá)能力正常；（5）疼痛程度嚴(yán)重，影響工作、生活或?qū)W習(xí)；（6）自愿參與該研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確為頭部器質(zhì)性等病變所導(dǎo)致的頭痛者；（2）患有精神疾??；（3）孕婦及哺乳期婦女。最終共有124例患者入選。

雙盲隨意設(shè)定：（1）使用由第三方（非課題研究者）獲得的計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)排列區(qū)組法產(chǎn)生隨機(jī)表；（2）根據(jù)序列表將患者進(jìn)行簡(jiǎn)單隨機(jī)化分至干預(yù)組或?qū)φ战M，分配比例為1∶1，雙盲隨機(jī)表由第三方設(shè)計(jì)和控制，并進(jìn)行最終揭盲和統(tǒng)計(jì)。

1.2 方 法

1.2.1 干預(yù)組護(hù)理干預(yù)模式 干預(yù)措施由神經(jīng)內(nèi)科衛(wèi)生專業(yè)人員實(shí)施，包括3名護(hù)士和1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，在該模式的實(shí)踐中擁有充足的培訓(xùn)經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)。由于所有患者為門診確診患者，干預(yù)地點(diǎn)選擇于神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)中心進(jìn)行，干預(yù)時(shí)間為門診決定參與試驗(yàn)的4周內(nèi)。Orem自理干預(yù)從營(yíng)養(yǎng)，體育鍛煉，壓力管理著手提高患者的主觀能動(dòng)性；認(rèn)知行為干預(yù)通過(guò)幫助患者識(shí)別自我認(rèn)知中的消極及否定的成分，建立積極肯定的自我認(rèn)知，自我探索利用身邊資源解決問題，最終建立自主性的信念?；颊叻譃?0組，共參加六節(jié)課，前五節(jié)課每周1次，為期5個(gè)星期，第六節(jié)課于第五節(jié)課后的15 d進(jìn)行。每節(jié)持續(xù)1 h。

第一、二節(jié)課主要圍繞認(rèn)知行為干預(yù)，依次進(jìn)行：（1）干預(yù)者與患者互相自我介紹，建立了解。通過(guò)真誠(chéng)的溝通初步了解患者偏頭痛發(fā)作的頻率、程度、對(duì)生活的影響、藥物治療情況，讓患者吐露當(dāng)前困擾自己的問題并記錄。（2）拉近距離，組內(nèi)交流。通過(guò)與患者交談，重點(diǎn)了解患病后的心理狀態(tài)，是否存在不良認(rèn)知或觀念，若存在，如何應(yīng)對(duì)。交流后結(jié)合患者自身情況與患者共同梳理當(dāng)前存在的問題并歸納記錄。（3）啟發(fā)、提示與引導(dǎo)。使用提問與反思技術(shù)與患者交談，讓患者發(fā)現(xiàn)因偏頭痛在認(rèn)知行為上的偏差，嘗試排解不良情緒與應(yīng)對(duì)頭痛困擾方法，樹立正確的疾病觀，即有邏輯性和自主性的信念。重點(diǎn)是與患者一對(duì)一或一對(duì)多一起探討認(rèn)知行為上的偏差，啟發(fā)和引導(dǎo)患者去思考，去除消極，肯定自我，積極排解負(fù)面情緒與困擾。前兩節(jié)課主要讓患者認(rèn)識(shí)認(rèn)知行為上的偏差，并引導(dǎo)樹立正確的疾病觀。

第三、四節(jié)課圍繞Orem自理模式理論教育，從營(yíng)養(yǎng)與習(xí)慣，體育鍛煉，壓力管理方面出發(fā)，通過(guò)個(gè)人制定與組內(nèi)交流，每人制定在營(yíng)養(yǎng)（正確遵循飲食），運(yùn)動(dòng)（每天至少步行30 min）和進(jìn)行性肌肉放松（progressive muscle relaxation，PMR）（每天早上和晚上各20 min）三個(gè)方面設(shè)計(jì)的自我護(hù)理計(jì)劃，并學(xué)會(huì)偏頭痛日記（留心尋找并注意避免各種頭痛誘發(fā)因素，培養(yǎng)患者記頭痛日記），同時(shí)向患者科普教育，講述慢性偏頭痛的預(yù)防及治療方法，以樹立科學(xué)的防治觀念與目標(biāo)，圍繞慢性偏頭痛發(fā)作期的治療和預(yù)防概述。該次課程通過(guò)健康教育與學(xué)習(xí)提高自我護(hù)理的能力，即提高患者本人對(duì)抗疾病的主觀能動(dòng)性。

第五、六節(jié)課是落實(shí)護(hù)理方案，是可重復(fù)操作性的保障，主要是圍繞制定自我護(hù)理檢查清單與護(hù)理計(jì)劃完成手冊(cè)。第五節(jié)課圍繞患者分享經(jīng)驗(yàn)，患者學(xué)習(xí)課程反饋，課程疑難指導(dǎo)，并召開小組會(huì)議，通過(guò)護(hù)士的指導(dǎo)與幫助，制定自我護(hù)理檢查清單。清單項(xiàng)目重點(diǎn)涵蓋：患病后的心理狀態(tài)、梳理當(dāng)前存在的心理生理問題并歸納記錄、認(rèn)知行為上的偏差、排解負(fù)面情緒與困擾的方法、營(yíng)養(yǎng)與習(xí)慣、體育鍛煉、壓力管理、偏頭痛日記、科學(xué)的防治觀念與目標(biāo)。并教會(huì)患者如何完成該清單。第六節(jié)課跟蹤該自我護(hù)理檢查清單計(jì)劃的執(zhí)行情況，如果遵循該計(jì)劃，則干預(yù)者會(huì)檢查相關(guān)選項(xiàng)，或者如果未遵循該計(jì)劃，則顯示負(fù)號(hào)。在課程結(jié)束時(shí)，為患者提供了培訓(xùn)手冊(cè)，并要求他們遵循自我護(hù)理計(jì)劃，并在檢查清單中記錄他們的行為三個(gè)月，以減少頭痛發(fā)作和它的影響。

1.2.2 對(duì)照組護(hù)理干預(yù)措施 告知患者服藥注意事項(xiàng)、定期復(fù)查，告知患者如何填寫調(diào)查問卷。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)在研究開始后的第6個(gè)月，筆者進(jìn)行了隨訪，聚焦CM對(duì)個(gè)人生活的影響，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)是中文版的偏頭痛殘疾程度評(píng)估量表（migraine disability assessment scale，MIDAS）和頭痛影響評(píng)分量表（headache impact test-6，HIT-6）［7］，該問卷測(cè)量的因偏頭痛相關(guān)的殘疾而所致病休的天數(shù)，即重點(diǎn)關(guān)注五個(gè)方面：在過(guò)去3個(gè)月內(nèi)由于頭痛而導(dǎo)致病休、工作或?qū)W習(xí)效率低下、放棄家務(wù)活動(dòng)、家務(wù)活動(dòng)效率低下以及放棄家庭/社交活動(dòng)的總天數(shù)。

MIDAS得分評(píng)定：每項(xiàng)目得分0～5分表示幾乎無(wú)負(fù)擔(dān)；6～10分為輕度負(fù)擔(dān)；11～20分為中度負(fù)擔(dān)；21分為重度負(fù)擔(dān)。頭痛影響測(cè)驗(yàn)量表從疼痛劇烈程度、角色受限、活力、社會(huì)功能缺失或受損、情感障礙6個(gè)維度評(píng)估頭痛影響［8］。HIT-6得分評(píng)定：得分低于49分表示幾乎無(wú)影響，50～55分為有一定影響，56～59分為較大影響，超過(guò)60分提示嚴(yán)重影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理資料。計(jì)量資料以（±s）表示，同一組干預(yù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，干預(yù)組與對(duì)照組2組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，正態(tài)分布圖直觀判斷正態(tài)分布特質(zhì)（S-W檢驗(yàn)檢驗(yàn)方法比較嚴(yán)苛，而現(xiàn)實(shí)數(shù)據(jù)滿足“鐘形曲線”特征即可）。

2 結(jié)果

2.1 一般情況124例CM患者（其中2例中斷試驗(yàn)，2例失訪），男50例，女74例。2組患者在性別、年齡、病程、用藥史、吸煙史、合并用藥、家族史方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 治療前干預(yù)組與對(duì)照組一般資料比較

2.2 2組患者干預(yù)前后MIDAS得分比較6個(gè)月后，干預(yù)組和對(duì)照組相比，MIDAS得分有顯著降低（P=0.004），干預(yù)組前后對(duì)比MIDAS得分有顯著差異（P=0.002），對(duì)照組前后對(duì)比MIDAS得分沒有顯著差異（P>0.05）。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后MIDAS得分比較（±s）

表2 2組患者干預(yù)前后MIDAS得分比較（±s）

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2.3 2組患者干預(yù)前后HIT-6得分比較6個(gè)月后，干預(yù)組和對(duì)照組相比，HIT-6得分顯著降低（P<0.01），干預(yù)組前后對(duì)比HIT-6得分有顯著差異（P<0.01），對(duì)照組前后對(duì)比HIT-6得分沒有顯著差異（P>0.05）。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后HIT-6得分比較（±s）

表3 2組患者干預(yù)前后HIT-6得分比較（±s）

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3 討論

經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，筆者發(fā)現(xiàn)在評(píng)價(jià)CM對(duì)生活影響的得分方面，干預(yù)組干預(yù)后較干預(yù)前、干預(yù)組較對(duì)照組，在MIDAS得分和HIT-6得分上明顯下降，提示護(hù)理干預(yù)對(duì)CM癥狀改善有療效。以O(shè)rem自我護(hù)理為基礎(chǔ)，加入解決心理應(yīng)激的認(rèn)知行為干預(yù)，通過(guò)團(tuán)隊(duì)健康教育的組織形式，形成了一套護(hù)理干預(yù)模式以應(yīng)對(duì)CM對(duì)患者生活的影響，符合國(guó)內(nèi)外專家提出的非藥物干預(yù)可作為CM一線管理策略的共識(shí)。

CM屬于一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，其臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性的劇烈頭痛且多發(fā)生于偏側(cè)頭部，可合并自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀，約1/3的偏頭痛患者在發(fā)病前可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)先兆癥狀［1，4］。美國(guó)護(hù)理學(xué)家Orem將自我護(hù)理描述為個(gè)人為了維持生命，健康和福祉而進(jìn)行的實(shí)踐活動(dòng)［9，10］。Orem的自我護(hù)理效能模型將護(hù)理系統(tǒng)分為三類：完全補(bǔ)償性，部分補(bǔ)償性和支持性教育［11］。支持性教育自我護(hù)理適用于尋求改善自我護(hù)理的慢性病患者。該研究中Orem的自我護(hù)理計(jì)劃有關(guān)于營(yíng)養(yǎng)的自我保健檢查清單，了解引發(fā)CM發(fā)作的因素以及改變生活方式是預(yù)防CM的重要因素［12］。干預(yù)組似乎可以通過(guò)修改營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃及主要飲食，尤其是定期吃早餐并避免進(jìn)食引起CM的食物來(lái)更好地控制頭痛發(fā)作并減少殘疾。該研究中Orem的自我護(hù)理計(jì)劃強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)能減少頭痛發(fā)作次數(shù)及由此導(dǎo)致的殘疾。Varkey等［13］的研究也發(fā)現(xiàn)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)可減少頭痛發(fā)作的次數(shù)，強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。該研究中Orem的自我護(hù)理計(jì)劃包含使患者能夠?qū)Ｗ⒂谧约旱纳眢w肌肉并實(shí)現(xiàn)完全放松的內(nèi)容。21世紀(jì)初的研究結(jié)果表明，放松可顯著減輕壓力，改善睡眠，改善偏頭痛患者的情緒，從而減輕頭痛及其導(dǎo)致的殘疾［14］。

認(rèn)知行為方法在治療CM方面的整體邏輯源于觀察人們應(yīng)對(duì)日常生活壓力的方式，這些壓力導(dǎo)致心理應(yīng)激，心理應(yīng)激可以觸發(fā)偏頭痛發(fā)作，升級(jí)或持續(xù)［15］。在過(guò)去的30年中，人們對(duì)認(rèn)知行為療法干預(yù)頭痛進(jìn)行了許多有益的研究，特別是以緊張和偏頭痛的不愉快形式出現(xiàn)的負(fù)面心理應(yīng)激，對(duì)這些負(fù)面心理應(yīng)激進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估-自動(dòng)思維改變可幫助患者重新開始生活，而不是因疼痛而影響生活。該護(hù)理干預(yù)關(guān)注到心理應(yīng)激這一點(diǎn)，通過(guò)認(rèn)知行為療法指導(dǎo)患者改變其心理應(yīng)激障礙和適應(yīng)不良。通過(guò)和患者共同面對(duì)，讓患者吐露心聲、心理減壓，進(jìn)而啟發(fā)、提示與引導(dǎo)患者，使其有更多的技巧來(lái)應(yīng)對(duì)頭痛，Powers等人的研究也證明了通過(guò)認(rèn)知行為干預(yù)，對(duì)CM患者進(jìn)行治療具有可行性和有效性［16］。

由于CM病程普遍很長(zhǎng)，并且大多數(shù)患者不愿意長(zhǎng)期服用藥物，以O(shè)rem自理模式和認(rèn)知行為干預(yù)為核心的護(hù)理干預(yù)可被視為CM治療的重要組成部分。