祝 巍，李 楠，馬文玲

慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）在我國患病率達(dá)到10.8%［1］，是影響國民健康的重要慢性病之一。CKD G3～G4期是指腎小球?yàn)V過率（GRF）在59～30 ml/min·1.73m2的患者，此期患者尚未進(jìn)行腎替代治療，但血液中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物或其他有毒廢物水平升高可導(dǎo)致許多相關(guān)臨床癥狀和體征，如消化道癥狀、水潴留、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等。目前臨床上對慢性腎病防治主要包括以下方面：調(diào)整生活方式和飲食，控制血壓，調(diào)控血糖，糾正血脂紊亂，減少蛋白尿等。隨著中醫(yī)藥發(fā)展，中醫(yī)治療慢性腎病逐漸被各醫(yī)家推崇，并取得良好效果［2］。為改善腎功能和緩解臨床癥狀，筆者所在科根據(jù)中醫(yī)理論和長期臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出黃芪、熟附片、姜半夏、大黃、丹參、桃仁、槐花、車前子、甘草、大棗等組成方，并制成保腎協(xié)定處方（成方，顆粒制劑，中成藥），對CKD G3～G4期患者施以治療。筆者希望通過前瞻性對照研究探討該方對CKD G3～G4期患者的臨床療效和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月—2019年7月在筆者所在醫(yī)院治療的CKD G3～G4期患者100例。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎40例；糖尿病腎病25例；高

血壓腎病12例；梗阻性腎病8例，多囊腎病3例；狼瘡性腎炎3例；紫癜性腎炎1例；其他8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性腎病診斷明確，且符合CKD G3～G4期，中醫(yī)證候診斷脾腎兩虛濕濁血瘀證的患者；（2）年齡18～75歲；（3）未使用其他中藥治療者；（4）尿蛋白定量＜2 g；（5）依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院期間接受腎替代治療者；（2）住院期間出現(xiàn)嚴(yán)重感染、酸中毒、電解質(zhì)紊亂者，或難以控制的高血壓、心力衰竭者；（3）妊娠期及哺乳期婦女；（4）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；（5）無法合作者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，各50例。治療組男35例，女15例，平均年齡（43.37±15.70）歲；對照組男32例，女18例，平均年齡（42.62±13.20）歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 對照組：（1）低鹽低脂低磷優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；（2）控制血糖、血壓，調(diào)脂：選用合適降壓藥（口服）、降糖藥（胰島素或口服降糖藥物）、調(diào)脂藥（他汀類或貝特類），保持血壓、血糖平穩(wěn)，血脂接近正常；（3）保持酸堿平衡，糾正水電解質(zhì)紊亂；（4）改善貧血：補(bǔ)充葉酸、維生素B12、鐵劑及注射促紅素，保持血紅蛋白在10 g以上；（5）口服藥用炭片。治療組：在對照組治療方案基礎(chǔ)上使用自擬保腎協(xié)定處方（顆粒劑），基本組成：黃芪、熟附片、姜半夏、大黃、丹參、桃仁、槐花、車前子、甘草、大棗。適量水沖服，1劑/d，連服12周。

1.2.2 疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］具體如下：（1）顯效：①臨床癥狀積分減少≥60%；②內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%；③血肌酐降低≥20%；（2）有效：①臨床癥狀積分減少≥30%；②內(nèi)生肌酐清除率增加≥10%；③血肌酐降低≥10%；（3）穩(wěn)定：①臨床癥狀有所改善，積分減少＜30%；②內(nèi)生肌酐清除率無降低或增加＜10%；③血肌酐無增加，或降低＜10%；（4）無效：①臨床癥狀無改善或加重；②內(nèi)生肌酐清除率降低；③血肌酐增加。以上①項(xiàng)必備，②、③具備一項(xiàng)即可判定。

1.2.3 觀測指標(biāo) 包括中醫(yī)證候積分、血肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）。中醫(yī)臨床癥狀（倦怠乏力、氣短懶言、腰酸膝軟、食少納呆、畏寒肢冷、惡心嘔吐、面色晦暗、大便不實(shí)、肌膚甲錯）根據(jù)程度的不同分級量化，采用定量法，分為無、輕度、中度、重度四個等級，分別評為0分、2分、4分、6分。所有癥狀評分累積，則為中醫(yī)證候積分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布定量資料以（±s）表示，組間比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較治療組總有效率88.00%，對照組總有效率70.00%，治療組在疾病療效方面顯著優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者疾病療效比較

2.2 2組觀測指標(biāo)比較2組患者治療前中醫(yī)證候積分、血肌酐和尿素氮無明顯差異。治療后2組患者中醫(yī)癥候積分顯著減少（P＜0.05），血肌酐和尿素氮均顯著降低（P＜0.05）。治療后治療組較對照組的三項(xiàng)指標(biāo)改善更為顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后數(shù)據(jù)比較（±s）

表2 2組患者治療前后數(shù)據(jù)比較（±s）

?

2.3 安全性分析對照組患者在服用藥用炭片期間14例出現(xiàn)便秘，加服緩瀉劑后好轉(zhuǎn)。治療組無便秘情況。其余各項(xiàng)安全性項(xiàng)目指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

3 討論

在中國醫(yī)學(xué)中慢性腎功能不全歸屬于“水腫、虛勞、關(guān)格、溺毒”等范疇，該病病程較長，多由多種疾病反復(fù)不愈，遷延日久而引起?；静±碜兓癁槠⒛I衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)三焦，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，脾腎虛衰為本，濕濁毒邪為標(biāo)，初期時病在脾腎，病至后期可損及多個臟器。治療宜攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧，以“補(bǔ)腎健脾、通腑泄?jié)帷⒒钛觥睘橹委熤荆?，5］。

《素問·玉機(jī)真臟論篇》云：“脾者，五臟之本”，《素問·厥論》說“脾為胃行其津液者也”，脾運(yùn)化失司，則水液內(nèi)停，產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，甚至發(fā)生水腫?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I的精氣有腎陰、腎陽之分，兩者相互為用，若腎精氣衰減，則常表現(xiàn)為陰虛或陽虛之證。邪實(shí)雖有水濕、濕熱、濕濁、濁毒、瘀血等多種變化，但總以濕邪為根本，其余諸邪皆由濕邪發(fā)展而來。濕盛為水邪，濕郁生濕熱，濕蘊(yùn)不化，日久釀生濕濁，濕濁膠結(jié)不解，進(jìn)一步發(fā)展而成濁毒。濕熱濁毒盤踞中焦，影響氣血運(yùn)行，升降失司，則瘀血為之而生，故濕為諸邪之源。

保腎協(xié)定處方基本組成：黃芪、熟附片、姜半夏、大黃、丹參、桃仁、槐花、車前子、甘草、大棗。該方中重用黃芪、熟附片。黃芪味甘微溫，補(bǔ)氣升陽健脾；熟附片，味大辛、大熱，炮制后毒性大大減少，具有溫補(bǔ)脾腎、溫陽逐寒、回陽救逆、散寒鎮(zhèn)痛等功效，與黃芪配伍，相須為用，共筑溫補(bǔ)后天之功效；姜半夏，燥濕化痰，消痞散結(jié)，增強(qiáng)健脾之效，并化濕解毒；大黃瀉下逐瘀，通腑泄?jié)幔敌古K腑濁邪；丹參、桃仁活血、祛瘀、通絡(luò)；槐花，清熱、涼血止血；車前子，清熱利尿，滲濕止瀉；甘草，清熱解毒。該方扶正祛邪、消補(bǔ)兼施，扶正不留邪，祛邪不傷正。該研究治療組治療后疾病療效達(dá)到88%，顯著高于對照組的70%；中醫(yī)癥候積分明顯減少，血尿素氮和肌酐水平明顯降低，提示CKD G3～G4期服用保腎協(xié)定處方，可顯著改善患者臨床癥狀，延緩腎功能惡化。

保腎協(xié)定處方由大黃、黃芪、丹參等十味中藥組成，含多種有效生物活性成分，如異黃酮、大黃素、黃芪甲苷、芍藥苷、丹酚酸A等。以上成分的協(xié)同作用可以多靶點(diǎn)、多途徑地改善腎功能、有效延緩慢性腎病進(jìn)展。大黃活性成分主要通過對氮質(zhì)代謝、免疫功能、脂質(zhì)代謝及自由基、殘余腎代償性肥大、腎小球系膜細(xì)胞及功能的影響發(fā)揮作用，口服及灌腸能有效延緩慢性腎衰的進(jìn)展。李冬梅等［6］發(fā)現(xiàn)大黃素具有增加腎組織中基質(zhì)金屬蛋白-9的表達(dá)，從而促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）的降解并減少ECM積聚，起到延緩腎間質(zhì)纖維化的作用。系統(tǒng)性評價顯示［7］，大黃與非中藥治療比較，在降低血尿素氮和肌酐方面有明顯療效，能減少進(jìn)入ESRD患者例數(shù)。黃芪的主要成分有黃芪多糖、黃酮類化合物、黃芪皂苷等。生黃芪可益衛(wèi)固表、利水消腫、托毒生肌，炙用可補(bǔ)中益氣。其生理作用有調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、調(diào)節(jié)血壓、調(diào)節(jié)血糖、保護(hù)心肌細(xì)胞、改善肝腎功能、抗衰老、抗炎、抗病毒等，因此黃芪被用于治療多種疾病。唐英等［8］在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)黃芪有效單體可降低5/6腎切除大鼠腎組織組織生長因子的表達(dá)，降低血肌酐、尿素氮含量。臨床中使用黃芪注射液治療慢性腎衰竭，能有效減少尿蛋白，改善腎血管內(nèi)微循環(huán)。Li等［9］對21篇RCT研究和4篇CCT文獻(xiàn)中的1804例患者進(jìn)行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)黃芪可以有效地降低患者血糖、尿酸、尿素氮、血肌酐、肌酐清除率、24 h尿量、尿微量白蛋白等指標(biāo)。丹參的化學(xué)成分主要有兩大類：脂溶性的丹參酮類化合物和水溶性的酚酸類化合物。丹參具有活血化瘀、疏通血脈的功效，現(xiàn)代藥理研究表明，它具有多方面的藥理作用。丹參能夠改善微循環(huán)、增加腎血流量、抑制脂質(zhì)過氧化物，可以調(diào)節(jié)腎表達(dá)的致纖維化因子和抗纖維化因子動態(tài)平衡。汪泉等［10］對實(shí)驗(yàn)鼠腹腔注射丹參酮ⅡA，發(fā)現(xiàn)大鼠24 h尿量、24 h尿蛋白含量，血清BUN、SCr、膠原纖維Ⅳ、Ⅲ型前膠原蛋白、層粘連蛋白含量及腎組織病理學(xué)評分、腎間質(zhì)纖維化面積百分比均較模型組降低，提示丹參酮ⅡA可有效改善慢性腎衰大鼠腎病理損傷，延緩腎間質(zhì)纖維化進(jìn)展，恢復(fù)腎功能。

該方所選成分價格經(jīng)濟(jì)，1劑/d，無明顯不良反應(yīng)，可提高患者依從性。但由于該研究入選病例數(shù)量較少，觀察時間較短，尚需進(jìn)行大樣本隨機(jī)對照研究。