呂春婷，付黎明，岳 磊

重癥急性胰腺炎（sever acute pancreatitis，SAP）是一種常見危重癥，患者多伴有嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)，易引發(fā)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），病死率達(dá)30%～50%［1］。目前，血液凈化技術(shù)已在SAP并發(fā)MODS患者中得到應(yīng)用，其中連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）應(yīng)用廣泛，能穩(wěn)定體液與內(nèi)環(huán)境平衡，但難以徹底清除大分子炎性介質(zhì)，血液凈化效果欠佳。近年來(lái)，隨著吸附材料進(jìn)步，血液灌注技術(shù)不斷成熟，血液灌注+血液濾過(guò)的雜合式血液凈化（hybrid blood purification treatment，HBPT）逐漸受到臨床關(guān)注，該方法能有效清除炎性介質(zhì)，維持免疫穩(wěn)態(tài)，在多種全身炎癥疾病治療中發(fā)揮積極作用。有研究指出，輔助性T細(xì)胞17（Th17）、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）參與炎癥性疾病的發(fā)生與發(fā)展，但HBPT治療SAP并發(fā)MODS患者對(duì)Th17、Treg水平影響如何，臨床缺乏報(bào)道［2］。故該研究分析HBPT對(duì)SAP并發(fā)MODS患者炎性因子水平、Th17、Treg等的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月—2020年9月筆者所在醫(yī)院接收的84例SAP并發(fā)MODS患者作為研究對(duì)象，依據(jù)不同治療方案進(jìn)行分組。A組44例，男24例，女20例；年齡23～70歲，平均（49.33±10.23）歲；發(fā)病時(shí)間3～43 h，平均（25.51±8.30）h；Balthazar CT分級(jí)：30例D級(jí)，14例E級(jí)。B組40例，男23例，女17例；年齡24～69歲，平均（45.87±10.83）歲；發(fā)病時(shí)間4～41 h，平均（22.08±8.94）h；Balthazar CT分級(jí)：25例D級(jí)，15例E級(jí)。2組間年齡、性別構(gòu)成、發(fā)病時(shí)間、Balthazar CT分級(jí)具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2017年《浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識(shí)》［3］中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；≥2個(gè)臟器出現(xiàn)功能障礙，經(jīng)體格檢查、心電圖檢查等證實(shí)為MODS；年齡18～75歲；發(fā)病時(shí)間＜72 h；配合研究；病歷資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：中途行手術(shù)治療或病死；伴有免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、甲狀腺疾病、血液凈化禁忌證；接受過(guò)其他藥物治療。

1.3 方法2組均予以吸氧、抗感染、胃腸減壓、平衡水電解質(zhì)、抑制胰酶活性、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)干預(yù)。A組行HBPT，儀器選用重慶市澳凱龍醫(yī)療器械研究有限公司生產(chǎn)的SDL-2000H型血液透析機(jī)、貝恩醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的透析器、上海振浦醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的X-150型過(guò)濾器、珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)的HA330型灌流器。首先行血液灌流，在患者股靜脈構(gòu)建血液通路，灌流器溫度控制在39～41℃，血流量控制在200 ml/min，灌流時(shí)間控制在2.0～2.5 h，依照患者病情灌流1～3次，后行CVVH，機(jī)器溫度控制在40～42℃，置換液速率為1.5～2.5 L/h，血流量控制在120～150 ml/min，依照患者中心靜脈壓調(diào)節(jié)超濾量，每12 h更換過(guò)濾器1次，給予局部抗凝，當(dāng)APACHEⅡ評(píng)分＜8分、腹部疼痛緩解停止血液濾過(guò)。B組行CVVH，濾過(guò)方法、停止時(shí)間同A組。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時(shí)間：包括惡心嘔吐緩解時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、退熱時(shí)間、ICU住院時(shí)間。（2）多器官功能障礙評(píng)分（MODS）、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）：MODS包括6個(gè)項(xiàng)目，總分0～24分，分值越高，患者功能障礙越嚴(yán)重［4］；APACHEⅡ包括3個(gè)項(xiàng)目，滿分71分，評(píng)分越高提示患者病情越嚴(yán)重［5］。于治療前與治療7 d后各進(jìn)行1次評(píng)分。（3）血清炎性因子水平：治療前與治療7 d后采集患者5 ml空腹靜脈血，離心（1 500 r/min，10 min）分離血清，以ELISA法測(cè)定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。（4）Th17、Treg表達(dá)率、Th17/Treg：治療前與治療7 d后采集患者空腹靜脈血，以深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的BriCyte E6型流式細(xì)胞儀測(cè)定Th17、Treg占CD4+比例，算出Th17/Treg。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析通過(guò)SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時(shí)間比較A組惡心嘔吐緩解時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、退熱時(shí)間、ICU住院時(shí)間較B組短（P＜0.05），見表1。

表1 2組臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時(shí)間比較（±s，d）

表1 2組臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時(shí)間比較（±s，d）

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2.2 2組MODS、APACHEⅡ評(píng)分比較治療前，2組MODS、APACHEⅡ評(píng)分比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療7 d后，A組MODS、APACHEⅡ評(píng)分較B組低（P＜0.05），見表2。

表2 2組MODS、APACHEⅡ評(píng)分比較（±s，分）

表2 2組MODS、APACHEⅡ評(píng)分比較（±s，分）

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2.3 2組血清炎性因子水平比較治療前，2組血清TNF-α、IL-6、IL-1β、hs-CRP水平比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療7 d后，A組血清TNF-α、IL-6、IL-1β、hs-CRP水平較B組低（P＜0.05），見表3。

表3 2組血清炎性因子水平比較（±s）

表3 2組血清炎性因子水平比較（±s）

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2.4 2組Th17、Treg表達(dá)率、Th17/Treg比較治療前，2組Th17、Treg表達(dá)率、Th17/Treg比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療7 d后，A組Th17表達(dá)率、Th17/Treg較B組低，Treg表達(dá)率較B組高 （P＜0.05），見表4。

表4 2組Th17、Treg表達(dá)率、Th17/Treg比較（±s）

表4 2組Th17、Treg表達(dá)率、Th17/Treg比較（±s）

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3 討論

CVVH通過(guò)對(duì)流、吸附作用，能將體內(nèi)毒素及液體排出體外，但由于濾過(guò)膜面積有限，僅能吸附清除小分子炎性介質(zhì)與部分中分子炎性介質(zhì)，因此，有必要與其他血液凈化技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。血液灌注是指將血液引流至體外，由灌流器內(nèi)吸附劑將炎性介質(zhì)與毒素吸出，再將凈化的血液輸送至人體，可有效達(dá)到血液凈化目的，但血液灌注不具有維持機(jī)體水電解質(zhì)、酸堿平衡的作用，聯(lián)合CVVH能取長(zhǎng)補(bǔ)短，最大限度地維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、清除毒素，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)［6］。劉云峰等［7］學(xué)者發(fā)現(xiàn)，HBPT應(yīng)用于SAP患者治療中，總有效率達(dá)90.48%，可有效縮短臨床癥狀與體征消失時(shí)間、住ICU時(shí)間，降低APACHEⅡ評(píng)分。該研究結(jié)果表明，A組惡心嘔吐緩解時(shí)間、腹痛消失時(shí)間、退熱時(shí)間、ICU住院時(shí)間較B組短，治療7 d后，A組MODS、APACHEⅡ評(píng)分較B組低（P＜0.05），與上述研究結(jié)果相似。這可能在于HBPT對(duì)小分子、中分子、大分子毒素均有清除作用，可更好地維持機(jī)體電解質(zhì)與酸堿平衡，促進(jìn)病情緩解。

SAP并發(fā)MODS患者體內(nèi)存在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，TNF-α、IL-6、IL-1β、hs-CRP均為炎性因子，4者水平上升會(huì)加速氧自由基與其他炎性因子釋放，造成組織損傷［8］。該研究指出，治療7 d后，A組血清TNF-α、IL-6、IL-1β、hs-CRP水平較B組低（P＜0.05），提示HBPT應(yīng)用于SAP并發(fā)MODS患者治療中，可減輕炎癥反應(yīng)。分析原因?yàn)镠BPT使用的灌流器速度快、容量大、機(jī)械強(qiáng)度高，對(duì)包括白介素、CRP、TNF-α等在內(nèi)的中、大分子物質(zhì)有較強(qiáng)清除能力，可最大程度地抑制全身炎癥反應(yīng)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，Treg、Th17等細(xì)胞構(gòu)成復(fù)雜細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，Th17/Treg平衡在SAP并發(fā)MODS發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，Th17/Treg失衡可能由炎癥所致，Th17/Treg比值與患者疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［9］。該研究指出，治療7 d后，A組Th17表達(dá)率、Th17/Treg較B組低，Treg表達(dá)率較B組高（P＜0.05），說(shuō)明HBPT應(yīng)用于SAP并發(fā)MODS患者治療中，可恢復(fù)Th17/Treg平衡。這與HBPT減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。

綜上可知，HBPT可降低SAP并發(fā)MODS患者血清炎性因子水平，恢復(fù)Th17/Treg平衡，促進(jìn)疾病康復(fù)。因該研究選取樣本量較少，后續(xù)研究需擴(kuò)大樣本量，以獲取更準(zhǔn)確、可靠臨床研究結(jié)果。