張瑞芹

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）為鼻黏膜Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性病變，全球發(fā)病率為10%~30%，并隨環(huán)境污染加重而升高［1］。AR發(fā)病機制較為復(fù)雜，臨床療效欠佳，尤其是中重度AR患者，易復(fù)發(fā)且增加患者生理負(fù)擔(dān)。中-重度AR者多伴有鼻中隔偏曲，單一藥物治療與免疫治療效果并不顯著。故臨床逐漸趨于以手術(shù)治療為主，常見術(shù)式為鼻中隔矯正術(shù)、下鼻甲骨折外移成形術(shù)、低溫等離子消融術(shù)等，均可發(fā)揮一定效果，但療效有差異。筆者選取醫(yī)院鼻中隔偏曲中-重度AR者78例，探討鼻中隔矯正術(shù)+低溫等離子消融術(shù)的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月—2020年10月筆者醫(yī)院鼻中隔偏曲中-重度AR者78例，依據(jù)隨機抽簽法分成對照組和研究組各39例。研究組：男27例，女12例；年齡23~37歲，平均（30.15±3.32）歲；偏曲類型：21例S形，18例C形；鼻炎程度：17例中度，22例重度。對照組：男24例，女15例；年齡22~38歲，平均（29.87±3.71）歲；偏曲類型：23例S形，16例C形；鼻炎程度：19例中度，20例重度。2組一般資料均衡可比（P＞0.05）。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：通過CT、鼻內(nèi)鏡等檢查確診為鼻中隔偏曲者；經(jīng)臨床表現(xiàn)、體征檢查、變應(yīng)原皮膚點刺試驗等診斷為AR者；AR病情處于中重度者；知情該研究，且簽署同意協(xié)議書者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：1個月內(nèi)應(yīng)用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素類藥物者；心血管病變者；伴鼻竇炎、鼻息肉、急性呼吸道感染等病變者；伴嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神障礙者。

1.2 方法術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3 d 2組口服潑尼松5 mg/kg·d；術(shù)前30 min肌肉注射巴曲酶1 kIU；均采用仰臥體位，取2 ml濃度0.1%腎上腺素、15 ml濃度2%丁卡因行鼻腔局麻，后取0.2 ml濃度0.1%腎上腺素與5 ml濃度1%利多卡因麻醉鼻中隔軟骨膜。對照組行鼻中隔矯正術(shù)+下鼻甲骨折外移成形術(shù)，研究組行鼻中隔矯正術(shù)+低溫等離子消融術(shù)，手術(shù)步驟如下：（1）鼻中隔矯正術(shù)。于鼻內(nèi)鏡下沿鼻中隔皮膚與黏膜交界位置稍上方取弧形切口延長到鼻底，后沿軟骨膜下分離到鼻中隔后段，結(jié)合偏曲位置與范圍露出鼻中隔軟骨、犁骨、篩骨11正中板、上頜骨鼻嵴與腭骨鼻嵴，分離對側(cè)黏軟骨膜到上述區(qū)域；露出3個張力產(chǎn)生核心區(qū)域（鼻中隔軟骨尾端；鼻中隔軟骨與篩骨正中板結(jié)合位置；鼻中隔軟骨下端和犁骨、下頜骨鼻嵴結(jié)合位置以及犁骨和腭骨鼻嵴結(jié)合位置）；取咬骨鉗咬除鼻中隔軟骨尾端垂直軟骨條（2 mm左右）、鼻中隔軟骨和篩骨正中板結(jié)合位置垂直骨/軟骨條（約2~3 mm）；水平切除鄰近鼻底位置偏曲鼻中隔軟骨、上頜骨、犁骨及腭骨骨嵴處骨與軟骨條（3~4 mm左右）。兩隧道法分離棘突/棘突處黏骨膜，完成分離后自骨嵴上下取前寬后尖形楔形并切除。若前上緣軟骨位置仍存在偏曲，于鼻中隔軟骨處凹面行“#”形劃痕。（2）下鼻甲骨折外移成形術(shù)。鼻中隔矯正滿意后，鼻內(nèi)鏡下取半臥體位用直血管鉗自根部全部夾持下鼻甲并折斷外移以使總鼻道寬敞利于通氣，鼻腔對稱填塞凡士林紗條/膨脹海綿，于48 h后填塞物取出。（3）低溫等離子消融術(shù)：鼻中隔矯正滿意后，取低溫等離子射頻消融刀在鼻丘前上緣黏膜自前至后分別上、中、下3次消融，間距約3 mm，每次10 s；由下鼻甲附著位置上緣前端與距下鼻甲后端15 mm左右位置黏膜下均消融10 s；于下鼻甲中上約1/3位置和中下1/3位置實施黏膜下射頻消融約10~15 s，減容下鼻甲至和鼻底、鼻中隔間隔均維持于3~5 mm；下鼻甲體前射頻消融時，若下鼻甲和鼻底與鼻中隔間距約3~5 mm，則取消下鼻甲體位置射頻消融。鼻腔填塞后48 h取出填塞物。

1.3 觀察指標(biāo)（1）癥狀改善狀況。比較2組術(shù)前、術(shù)后1個月閉塞、鼻涕、噴嚏、鼻癢改善狀況。無噴嚏、閉塞等癥狀為1分；每天1~5個噴嚏，每天1~5次鼻涕，偶有閉塞，間斷性發(fā)生鼻癢為2分；每天6~10個噴嚏，每天6~10次鼻涕，間歇性鼻塞，鼻中具有蟻行感但可忍受為3分；每天噴嚏超出10個，每天鼻涕超出10次，鼻塞嚴(yán)重至需張口呼吸，鼻內(nèi)蟻行感難以忍受為4分。（2）實驗室指標(biāo)。比較2組術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月血清白細(xì)胞介素-5（IL-5）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、免疫球蛋白E（IgE）、骨橋蛋白（OPN）水平。取晨起空腹4 ml靜脈血，常規(guī)離心處理取血清，以電化學(xué)發(fā)光法測IL-5血清含量；以酶聯(lián)免疫吸附法測MCP-1、血清OPN水平；以免疫比濁法測血清IgE水平；試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司。（3）糖精清除時間、鼻阻力。比較2組術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月鼻阻力與糖精清除時間。（4）疼痛度。采用疼痛數(shù)字評價量表（NRS）［2］評估2組術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月疼痛度，以數(shù)字0~10評估，數(shù)字越小疼痛越輕。（5）生活質(zhì)量。依鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量調(diào)查問卷（RQLQ）［3］評估2組術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月生活質(zhì)量，其分值為0~174分，評分越低，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組癥狀改善狀況比較術(shù)前2組鼻塞、鼻涕、噴嚏、鼻癢癥狀評分比較，差異不明顯（P＞0.05）；術(shù)后1個月研究組鼻塞、鼻涕、噴嚏、鼻癢癥狀評分少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后1個月癥狀改善狀況比較（±s，分）

表1 2組術(shù)前、術(shù)后1個月癥狀改善狀況比較（±s，分）

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2.2 2組鼻阻力和糖精清除時間比較術(shù)前2組鼻阻力、糖精清除時間比較，差異不明顯（P＞0.05）；術(shù)后1個月、3個月研究組鼻阻力、糖精清除時間少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組鼻阻力和糖精清除時間比較（±s）

表2 2組鼻阻力和糖精清除時間比較（±s）

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2.3 2組NRS、RQLQ評分比較術(shù)前2組NRS、RQLQ評分比較，差異不明顯（P＞0.05），術(shù)后1個月、3個月研究組NRS、RQLQ評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組NRS、RQLQ評分比較（±s，分）

表3 2組NRS、RQLQ評分比較（±s，分）

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2.4 2組實驗室指標(biāo)比較術(shù)前2組血清OPN、IgE、MCP-1、IL-5水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月、3個月研究組血清OPN、IgE、MCP-1、IL-5水平低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組實驗室指標(biāo)比較（±s）

表4 2組實驗室指標(biāo)比較（±s）

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3 討論

AR為常見呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病，多認(rèn)為和鼻黏膜受變態(tài)反應(yīng)源等刺激而誘發(fā)異常免疫反應(yīng)相關(guān)，但有關(guān)研究顯示，其癥狀和神經(jīng)支配與神經(jīng)反射相關(guān)［4，5］。AR癥狀主要是持續(xù)性鼻癢、鼻塞、鼻漏、噴嚏等，有時可產(chǎn)生睡眠不良及頭痛等，給患者日常生活帶來較大不便。傳統(tǒng)藥物治療與免疫治療對于鼻中隔偏曲伴AR效果欠佳，鼻中隔矯正術(shù)具備安全性高、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷少等優(yōu)勢，能解除鼻中隔偏曲異常解剖形態(tài)，緩解鼻腔中篩前神經(jīng)靈敏性，改善鼻腔神經(jīng)末梢功能狀況，促進(jìn)鼻腔結(jié)構(gòu)正常形態(tài)恢復(fù)，改善鼻腔通氣能力，消除鼻腔氣流不勻異常刺激，改善抗原滯留與炎性介質(zhì)發(fā)生，發(fā)揮治療AR效果［6］。下鼻甲為鼻黏膜漿液腺高密度區(qū)，也是變應(yīng)原進(jìn)至鼻腔后先到位置，為AR主要靶器官；下鼻甲骨折外移成形術(shù)可糾正下鼻甲異常結(jié)構(gòu)，恢復(fù)鼻腔正常結(jié)構(gòu)，同時還能發(fā)揮鼻用激素效能，達(dá)到改善臨床癥狀、減輕鼻阻力等效果。低溫等離子消融術(shù)依據(jù)雙極射頻產(chǎn)生能量原理，經(jīng)等離子射頻刀射頻效果，使鼻腔黏膜下組織蛋白出現(xiàn)凝固與變性，收縮局部膠原蛋白分子，促使局部黏膜出現(xiàn)瘢痕組織，損壞膽堿微神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，阻滯篩前神經(jīng)，下調(diào)局部神經(jīng)敏感性，減輕過敏反應(yīng)，改善臨床癥狀，且低溫等離子消融術(shù)中所需溫度低，可減輕對周圍組織熱損傷，有效規(guī)避組織碳化，同時保留鼻黏膜纖毛功能，符合鼻腔正常生理結(jié)構(gòu)，此外該術(shù)式還具備靶向選擇性，作用至黏膜下層時，免疫細(xì)胞靶向效果存在選擇性，最終改善臨床癥狀［7，8］。該研究結(jié)果指出，鼻中隔矯正術(shù)+低溫等離子消融術(shù)治療時能減輕臨床癥狀，下調(diào)鼻阻力，縮短糖精清除時間，緩解疼痛，改善生活質(zhì)量。

該研究創(chuàng)新之處在于從血清水平探討兩種手術(shù)聯(lián)合治療效果。AR為IgE誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)，其發(fā)生、發(fā)展中有多種炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子參與，其中Th1/Th2細(xì)胞之間免疫反應(yīng)失衡能激活免疫炎性因子；IL-5可促進(jìn)B細(xì)胞合成與生長，加快嗜酸性粒細(xì)胞分化，和IL-4發(fā)揮協(xié)同效果，促進(jìn)IgE分泌；過敏原可誘發(fā)機體釋放特異性IgE，后和嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞相結(jié)合，使機體處在過敏狀態(tài)，再次接觸過敏原時，產(chǎn)生系列抗體抗原反應(yīng)，釋放多個生物活性物；MCP-1可誘導(dǎo)機體分泌組胺等介質(zhì)，使黏膜出現(xiàn)變應(yīng)性反應(yīng)，促進(jìn)鼻部炎性反應(yīng)；OPN在Th細(xì)胞分化期間發(fā)揮調(diào)節(jié)效果，可使Th1/Th2比例失衡，致機體出現(xiàn)多個免疫疾病［9］。故鼻中隔矯正術(shù)、低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合治療時可恢復(fù)Th1/Th2細(xì)胞因子平衡，減少炎性遞質(zhì)釋放，減輕鼻部炎性反應(yīng)。該研究由于樣本量較小，仍需擴大樣本量對研究結(jié)果予以論證。