陳 玲

（茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院，廣東 茂名525000）

急性腦出血是臨床上好發(fā)的危急重癥之一，其發(fā)病占腦卒中的10%-30%[1]，引發(fā)腦出血的因素有許多，譬如顱腦外傷、腦動脈瘤、腦血管淀粉樣變、原發(fā)性高血壓、血栓性動脈炎、顱腦動靜脈血管畸形等，其中又以原發(fā)性高血壓為其首要誘發(fā)因素。高血壓誘發(fā)的腦出血又稱高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH），占全世界自發(fā)性顱內(nèi)出血的50%-70%[2]，其致病機(jī)理在于血管內(nèi)高水平的收縮壓或舒張壓促使腦內(nèi)小動脈血管壁發(fā)生玻璃樣變或纖維樣病變，進(jìn)而引起已病變的動脈破裂出血，因其具有較高的致殘率和死亡率，嚴(yán)重威脅著人們的生活和幸福，而備受人們關(guān)注。其中血腫擴(kuò)大的程度對于該病發(fā)生的進(jìn)展及預(yù)后有重要影響。有研究表明，疾病發(fā)生早期腦出血患者會在幾個小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀不同程度的惡化，這可能與血腫擴(kuò)大有重要關(guān)系，原因可能與血腫擴(kuò)大進(jìn)一步加重顱內(nèi)水腫，從而引發(fā)顱內(nèi)壓持續(xù)升高而形成腦疝有關(guān)[3]。引起血腫擴(kuò)大的具體機(jī)制目前在分子及細(xì)胞水平尚未見明確闡述，但與血腫的大小、血腫凝結(jié)吸收的快慢、患者罹患的基礎(chǔ)疾病等有很大關(guān)系，本研究對可能引發(fā)高血壓性腦病患者的早期血腫擴(kuò)大的因素進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2018年1月至2019年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的患者共80例。其中男性46例，女性34例，年齡范圍在40-72歲，所有患者的年齡、性別、民族、身高資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合《中國腦出血診治指南》（2014版）[4]中對高血壓腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有高血壓病史（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg）1年及以上；（3）入院后3h內(nèi)行頭顱CT檢查診斷明確。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕產(chǎn)婦；（2）先天性凝血功能障礙；（3）肝腎功能異常；（4）合并有顱腦外傷；（5）合并有嚴(yán)重的心肺不全者：（6）24h入出院患者。

1.2 方法

血腫量計(jì)算采用多田公式：（血腫最大層面的最大長徑×垂直與最大血腫層面的最大長徑的最大寬徑×血腫厚度×π/6）；血腫體積=血腫最大出血平面最長直徑×與最長直徑垂直直徑×血腫高度/2[5-6]，根據(jù)72h內(nèi)復(fù)查頭顱CT的情況進(jìn)行分組：血腫擴(kuò)大組：血腫體積增加33%或>12.5mL為40例；血腫穩(wěn)定組：出血量與初次CT相同或無明顯增加為40例。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的一般情況，包括性別、年齡、民族、高血壓病程、糖尿病病程、入院72h內(nèi)抗血小板藥物的使用情況、入院血壓控制情況（0h、12h、24h、36h、48h和72h血壓，取平均值）等；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT），血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT），入院隨機(jī)血糖、血清總膽固醇含量；影像學(xué)指標(biāo)，包括血腫形態(tài)、血腫部位及出血量；入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)先分析是否服從正態(tài)分布，若服從，則用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若不服從則采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)運(yùn)用多元Logistic回歸分析，并采用ROC曲線分析各指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的單因素分析結(jié)果

所有數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，故采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。血腫擴(kuò)大組與血腫穩(wěn)定組的入院GCS評分、入院隨機(jī)血糖、血清總膽固醇含量、高血壓病程、糖尿病病程、入院后收縮壓、入院后舒張壓、入院血壓控制情況、APTT值、出血量、抗血小板使用情況與血腫形態(tài)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組患者的PT值（P=0.6）和血腫部位（P=0.13）的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（見表1、2、3）

表1 高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的單因素分析結(jié)果（±s）

表1 高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的單因素分析結(jié)果（±s）

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2.2 高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以血腫是否擴(kuò)大為因變量，將上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各個指標(biāo)納入Logistic回歸方程，結(jié)果見表4，表明高血壓病程、入院收縮壓及舒張壓、入院隨機(jī)血糖、血清總膽固醇含量及GSC評分與高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大呈正相關(guān)。（見表4、5）

表2 高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的單因素分析結(jié)果（±s）

表2 高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的單因素分析結(jié)果（±s）

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表3 高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的單因素分析結(jié)果[n（%)]

2.3 高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的單因素ROC曲線結(jié)果

入院收縮壓的AUG為0.817，入院后血壓控制水平的AUG為0.923，入院隨機(jī)血糖值的AUG為0.889，高血壓病程的AUG為0.726，APTT的AUG為0.894，出血量的AUG為0.433，表明在影響高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的所有危險(xiǎn)因素中，入院后血壓控制水平的影響程度最大，入院收縮壓水平亦是血腫擴(kuò)大的重要危險(xiǎn)因素，這與朱賢龍等研究結(jié)果一致[7]。（見表5、圖1）

表4 高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表5 高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的單因素ROC曲線結(jié)果

3 討論

本次研究通過回顧性分析比較了80例早期血腫擴(kuò)大的高血壓性腦出血患者的臨床資料與血腫穩(wěn)定的高血壓性腦出血患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血腫擴(kuò)大的高血壓性腦出血患者的高血壓病程與糖尿病病程顯著高于血腫穩(wěn)定的患者，這可能與血管內(nèi)長期的高血壓及高血糖水平引起血管內(nèi)皮損傷，使血管韌性降低，脆性增加有關(guān)；實(shí)驗(yàn)指標(biāo)方面，血腫擴(kuò)大的高血壓性腦出血患者入院收縮壓、血糖、血清總膽固醇含量、APTT及入院血壓控制水平均顯著高于血腫穩(wěn)定的高血壓性腦出血患者，且入院前抗血小板藥物的使用病例數(shù)少于血腫穩(wěn)定組，抗血小板類藥物的應(yīng)用能減弱血小板的正常功能，APTT水平增高表明血液凝聚功能降低，減慢凝血速度，故較易引發(fā)持續(xù)性出血；影像學(xué)資料方面，血腫擴(kuò)大的高血壓性腦出血患者的血腫形態(tài)欠規(guī)則的比率也顯著高于血腫穩(wěn)定的高血壓性腦出血的患者；臨床量表評分方面，GSC評分顯著低于血腫穩(wěn)定的患者，這與疾病的嚴(yán)重程度高度一致。

原發(fā)性高血壓患者發(fā)生自發(fā)性顱腦出血的發(fā)生率顯著高于正常人，顱內(nèi)早期血腫擴(kuò)大的發(fā)生率也顯著高于正常人，早期血腫擴(kuò)大的內(nèi)涵是指患者在顱內(nèi)出血后的數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)病變部位或病變周圍有持續(xù)性的血液緩慢流出并與原發(fā)血腫合并，進(jìn)一步導(dǎo)致原發(fā)血腫擴(kuò)大的一種危險(xiǎn)改變，許多研究表明顱腦出血并不只是簡單暫時性的活動性出血，有許多病例都存在血腫擴(kuò)大的持續(xù)性出血狀態(tài)，臨床上主要依據(jù)影像學(xué)手段，如CT檢查結(jié)果判讀進(jìn)行識別，本研究以24h內(nèi)復(fù)查的頭部CT較入院后初次掃描的CT血腫體積相對增加≥33%或絕對增加12.5mL定義為血腫擴(kuò)大。

顱腦是人體極其精密的組織，顱內(nèi)血腫的產(chǎn)生及擴(kuò)大會誘發(fā)、加重顱內(nèi)水腫，促使顱內(nèi)壓力增高、壓迫神經(jīng)及腦組織，輕則導(dǎo)致機(jī)體功能障礙，重則甚至誘發(fā)腦疝、壓迫呼吸中樞而導(dǎo)致死亡，故積極處理顱內(nèi)血腫、預(yù)防血腫擴(kuò)大是臨床上降低腦出血患者死亡率的重要手段。然而，目前還沒有動物模型能夠研究出血腫擴(kuò)大的具體機(jī)制，這意味著臨床中不能通過細(xì)胞分子機(jī)制來抑制血腫擴(kuò)大，故而通過檢測相關(guān)臨床指標(biāo)直接或間接地預(yù)測血腫擴(kuò)大與否并改善疾病的發(fā)展方向就顯得尤為重要。

隨著現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)研究的不斷發(fā)展，越來越多的有關(guān)于高血壓性腦出血的指標(biāo)被發(fā)現(xiàn)，如有研究表明，高血壓性腦出血早期形成血腫后，患者血液中內(nèi)皮損傷因子及凝血指標(biāo)水平均會增高[8]，而在一次描述性研究中，高血壓性腦出血患者血腫擴(kuò)大且入院后收縮壓＞180mmHg的人數(shù)占了觀察總?cè)藬?shù)的88.2%[9]，根據(jù)臨床資料，罹患腦出血的患者往往合并有糖尿病、高脂血癥、高血壓及動脈粥樣硬化一類的基礎(chǔ)疾病[10]，這些資料都表明許多臨床指標(biāo)與早期血腫的擴(kuò)大密切相關(guān)[10]，而本次研究也再一次證實(shí)了這一點(diǎn)。

綜上所述，早期高血壓性腦出血患者的高血壓病程、入院收縮壓、入院隨機(jī)血糖、血清總膽固醇含量、出血量、入院后血壓控制欠佳、GSC評分及抗血小板藥物的使用是高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中又以入院后血壓控制水平為其眾多影響因素中最為敏感的指標(biāo)，故而，臨床上及早、正確、合理地應(yīng)用降壓藥降低患者收縮壓或能預(yù)防血腫擴(kuò)大，進(jìn)而改善高血壓性腦出血患者的預(yù)后。但本次研究存在樣本數(shù)較少、樣本性質(zhì)較單一的局限性，期望今后有研究能夠加大樣本量進(jìn)行多中心試驗(yàn)以進(jìn)一步探索高血壓性腦出血血腫擴(kuò)大的其他相關(guān)危險(xiǎn)因素。