楊開來
你有沒有經(jīng)歷過腮幫子痛、合不攏嘴、咬不上勁?或者曾經(jīng)張口有“嘎嘣”的響聲,好像下巴頦要掉下來了?這時候你也許會想,我是不是中風了,還是得了肌無力或者類風濕關節(jié)炎?
這些恰是小美近期的煩惱。自從去年初疫情回國后,小美開始著手準備在國內(nèi)找工作。在國外讀到博士畢業(yè),原本想在就讀城市工作的小美,因為疫情,生涯規(guī)劃被打亂,職業(yè)發(fā)展也受到了影響,不得不留在國內(nèi)開啟生涯之旅。疫情好轉(zhuǎn)后,小美和很多求職的人一樣忙于奔赴一場一場的面試。小美自嘲地說,這兩個月說過的話,打過交道的人可能比過去半年都要多。
然而,就在這樣日復一日的忙碌中,小美越發(fā)覺得腮幫子疼得受不了,連開合口都變得困難,還聽見關節(jié)區(qū)發(fā)出彈響,這嚇壞了小美,緊張的父母立即帶小美就醫(yī)。
原本想在國內(nèi)有名的三甲醫(yī)院診斷為顳下頜關節(jié)紊亂綜合征,只要配合治療,就能恢復正常。不曾想經(jīng)過一段時間的治療,小美的顳下頜關節(jié)疼痛反反復復,依然存在下頜運動障礙。著急的父母再次帶小美就診,而這一次是精神科門診。也許你可能會猜不就是抑郁焦慮引起的嗎,經(jīng)過精神科醫(yī)生詳細問診、臨床檢查,加上小美現(xiàn)存的顳下頜關節(jié)紊亂病,結果還真不是常見的抑郁癥、焦慮癥或是軀體形式障礙,而是一種臨床上極易忽視的心理障礙叫“影響其他軀體疾病的心理因素”。
“影響其他軀體疾病的心理因素”是美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DSM-5)有關軀體癥狀及相關障礙分類中的一種心理障礙,當軀體疾病受到心理或行為因素的不利影響時,這些因素可能引發(fā)或加重軀體疾病、干擾治療或增加發(fā)病率和死亡率。
DSM-5中,該心理障礙的臨床評估要點包含:
1存在一種軀體癥狀或疾?。ǘ皇蔷裾系K)。
2心理或行為因素通過下列方式之一負性地影響軀體疾病:
影響軀體疾病的病程,表現(xiàn)為心理因素和軀體疾病的發(fā)展、加重或延遲康復之間,存在時間上的高度相關。
阻礙軀體疾病的治療進展(例如依從性不足)。
對個體構成額外的明顯的健康風險。
影響潛在的病理生理現(xiàn)象,促發(fā)或加重癥狀或需要醫(yī)療關注。
當這些心理和行為因素不能用其他精神障礙(例如驚恐障礙、重性抑郁障礙、創(chuàng)傷后應激障礙)來更好地解釋時,則可考慮診斷為影響其他軀體疾病的心理因素。
顳下頜關節(jié)紊亂綜合征是指累及顳下頜關節(jié)或咀嚼肌系統(tǒng),具有相關臨床癥狀如疼痛、關節(jié)區(qū)彈響、張口受限等。它并非指單一疾病,而是一類病因尚未完全清楚而又有共同發(fā)病因素和臨床主要癥狀的一組疾病的統(tǒng)稱。
該病是一組病因復雜的多因素疾病,多見于20~40歲的青壯年,女性患病率為男性的3~4倍。通常認為與咬合關系紊亂、損傷、自身免疫、不良心理因素、咀嚼習慣、關節(jié)局部解剖異常等多種因素相關。
隨著醫(yī)學模式由單純的生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,越來越多的學者強調(diào)精神心理因素在顳下頜關節(jié)紊亂綜合征發(fā)病中的作用。該觀點最早由施瓦茲于1959年對過去10年2500例病例進行分析后提出,考慮為精神焦慮緊張,引發(fā)面部肌肉痙攣,造成局部組織嚴重供血不足,代謝產(chǎn)物不能及時排泄而堆積等,致使關節(jié)內(nèi)滑膜出現(xiàn)微小損傷,繼而發(fā)生周圍組織的急性炎癥反應,出現(xiàn)顳下頜關節(jié)疼痛和張口受限等典型癥狀。
小美一開始以為找到了明確的病癥,忽略了自身存在的影響該病治療進程的心理因素,導致臨床醫(yī)生的治療陷入僵局。
如果癥狀明顯,建議口腔科就診,通常會首先檢查X線平片并計算開口度指數(shù),進一步還可能進行核磁共振或者關節(jié)造影以及關節(jié)內(nèi)窺鏡檢查等。
通過精神科評估,檢查可能存在的心理學發(fā)病因素、心理障礙的程度和類型,明確心境狀態(tài),確認是否存在精神障礙,選擇合適的心理行為治療有助于改善顳下頜關節(jié)癥狀和明顯的軀體化癥狀。
因此,針對小美的情況,臨床上的處理需要生理治療和心理治療并行。及時識別心理因素對于軀體癥狀治療的影響,了解在軀體疾病治療中的困境,從而獲得最佳的綜合治療。
對于像小美這類受此癥狀困擾的人群,
通常臨床上采取的綜合治療方法包括:
藥物治療
鎮(zhèn)痛藥(包括非甾體類、阿片類)、硫酸氨基葡萄糖,精神類藥品(含抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗驚厥藥等)以及皮質(zhì)類固醇激素。
非藥物治療
目前國內(nèi)治療影響顳下頜關節(jié)紊亂病的心理因素的措施主要包括藥物治療、催眠治療、生物反饋療法和認知行為療法等。
其中認知行為療法最為常用,其方法主要著眼于患者不合理的信念上,通過改變患者對自己、對他人或?qū)κ挛锏目捶ㄅc態(tài)度來解決心理問題。常用的臨床技術包括識別自動思維(三欄記錄表)、檢驗假設、替代思維(五欄記錄表)等。
其中,可行的短期心理干預包括:
心理疏導和健康宣教
多以團體形式開展,分享心理衛(wèi)生知識和應對技巧,使其了解負性情緒對顳下頜紊亂病的影響。
治療前干預(治療前幾天)
采用傾聽、鼓勵、共情、解釋等基本心理咨詢技術,使顳下頜紊亂病患者減少甚至消除不良情緒,達到積極配合治療的目的。
個別干預(治療當天)
對個別存在嚴重精神癥狀的患者采取一對一的心理干預。根據(jù)不同顳下頜紊亂病患者的具體情況采取不同的方法,如放松訓練等。
治療中的干預
關注患者的情緒變化,給予情緒上的理解、支持和共情,確保患者積極投入治療,進而幫助其學會有效的問題解決技巧。
總而言之,良好的情緒體驗和心境狀態(tài),對終止疾病的發(fā)展是極為有利的,更是預防和控制該類疾病發(fā)生的有效措施。