徐 璐 楊興華 杜耀婷

軟骨肉瘤為軟骨組織的惡性腫瘤，多發(fā)于成年男性，典型癥狀是患處疼痛和腫脹，嚴重者可出現(xiàn)骨折、靜脈曲張等并發(fā)癥[1]。目前最有效的治療手段是手術(shù)切除，由于軟骨肉瘤生長緩慢，局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可在術(shù)后數(shù)年發(fā)生。轉(zhuǎn)移途徑以血行轉(zhuǎn)移最多見，常見的轉(zhuǎn)移部位是肺部和肝臟[2]。本例報告的軟骨肉瘤老年患者在行切除手術(shù)后12年出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移，并產(chǎn)生多處皮下結(jié)節(jié)。經(jīng)文獻檢索，軟骨肉瘤患者全身轉(zhuǎn)移后發(fā)生皮下結(jié)節(jié)的情況罕見，筆者在臨床工作多年亦是首次遇見。為此，科室護理團隊積極配合醫(yī)療，不斷探索和改進護理措施，因患者體弱消瘦，臥床時間長，在經(jīng)過2月的精心護理后，原破潰的皮下結(jié)節(jié)愈合，全身皮膚完好出院?，F(xiàn)總結(jié)護理體會，以期為臨床護理人員提供參考。

1.臨床資料

患者，男性78歲，離休干部，軟骨肉瘤晚期，因皮下結(jié)節(jié)破潰5天，于2020年6月19日入住院治療，查體：患者神志清楚，精神欠佳，消瘦，體溫36.4℃，心率109次/分，呼吸23次/分，血壓150/85mmHg。全身肉眼所見共有6處皮下結(jié)節(jié)，分別于右上腹部2處，右下腹1處，左上腹1處，臍周1處，左側(cè)肩胛1處。體積最大為5×4×3cm，其中左上腹結(jié)節(jié)表面覆蓋黑痂，臍周處結(jié)節(jié)已紅腫、潰爛，其余結(jié)節(jié)皮膚無破損。家屬表示，患者性格倔強，生命力頑強，軟骨肉瘤行手術(shù)切除后的12年堅持定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移后，盡管已知預(yù)后差，仍然積極配合治療，以求延長生命，提高生存質(zhì)量，本次入院主要因為受皮下結(jié)節(jié)創(chuàng)面困擾，希望得到專業(yè)的醫(yī)療和護理，改善生活質(zhì)量。

2.護理

2.1 傷口造口綜合評估 經(jīng)院內(nèi)傷口造口護理小組綜合評估，需要給予創(chuàng)面處理的結(jié)節(jié)有2處，分別在患者左上腹和臍周處，其余結(jié)節(jié)處皮膚完好。左上腹結(jié)節(jié)表面覆蓋0.8×0.4cm的黑痂，無創(chuàng)面，無外滲分泌物，按壓黑痂處及其邊緣有明顯波動感。臍周處結(jié)節(jié)的潰爛面積1×0.8×0.7cm，為開放性潰瘍，創(chuàng)面呈粉紅色，有少量白色分泌物，周圍皮膚有紅腫和浸漬。按照李小寒等主編的《基礎(chǔ)護理學(第6版)》壓瘡分級標準，評定第一處為Ⅲ級護理，全層皮膚組織受損，有不同程度的凹陷，評定第二處為Ⅱ級護理，累及部分真皮組織。

2.2 皮下節(jié)結(jié)創(chuàng)面護理

2.2.1 第一次創(chuàng)面護理：為入院第1天，患者及家屬要求無痛處理，故在操作前已進行利多卡因局麻處理。具體操作步驟如下：①在無菌條件下用生理鹽水進行沖洗，沖去創(chuàng)面分泌物；②用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚大于正常部位5～6cm，第一輪順時針方向由外至內(nèi)消毒，第二輪逆時針方向由內(nèi)至外消毒處理，共消毒3次；③波動面明顯處，用5ml注射器垂直進針抽取，連續(xù)抽吸直至無膿液抽出，依據(jù)抽出膿液的總?cè)萘浚?:5的生理鹽水注入膿腔，并在周圍皮膚輕輕按壓，再抽出含有膿液的生理鹽水，直至抽出液體清亮，需注意抽出量不少于生理鹽水注入量；④生理鹽水繼續(xù)沖洗創(chuàng)面直至清潔；⑤依據(jù)創(chuàng)面性質(zhì)用藥：左上腹結(jié)節(jié)采用銀離子藻酸鹽敷料(拜爾坦)，因銀離子藻酸鹽抗菌敷料具有高滲液吸收性和殺菌的特點[3]，且敷料在吸收傷口滲出液時會將銀離子釋放出來,藻酸鈣鹽和羧甲基纖維素鈉在吸收傷口滲出液后膨脹，形成柔軟、有內(nèi)聚性的水凝膠，這種結(jié)構(gòu)使其能夠有效吸收傷口滲出液同時把它原位鎖定在凝膠內(nèi)，避免了滲出液滲漏以及浸漬傷口皮膚的風險[4～6]。臍周創(chuàng)面使用的是泡沫敷料(拜爾坦)，泡沫敷料是一種無菌的聚氨酯泡沫敷料,具有透氣性好，吸濕性好，抗感染的特性[7]。

2.2.2 第二次創(chuàng)面護理：依據(jù)敷貼情況，選擇入院第3天進行，左上腹可見外滲液減少，表面黑痂部分脫落，且膿性分泌物較少，波動感不強，依據(jù)創(chuàng)面狀態(tài)進行消毒換藥處理(具體操作方法同前)。

2.2.3 第四次創(chuàng)面護理：入院第9天，左上腹結(jié)節(jié)表面黑痂軟化脫落，無膿性分泌物產(chǎn)生，臍周創(chuàng)面可見產(chǎn)生少量新生肉芽組織，部分真皮層逐漸恢復(fù)。

2.2.4 第六次創(chuàng)面護理：入院第16天，明顯可見左上腹結(jié)節(jié)創(chuàng)面由Ⅲ級轉(zhuǎn)為Ⅱ級，臍周處由Ⅱ級轉(zhuǎn)為Ⅰ級。為此，左上腹結(jié)節(jié)更換為泡沫敷料，臍周處結(jié)節(jié)更換為水膠體敷料(康惠爾潰瘍貼)，因敷貼頂膜具有防水、阻菌作用，有助于保護傷口免受外界因素的影響，且半滲透性頂膜使水分可以蒸發(fā)，同時維持濕性愈合環(huán)境[8]。根據(jù)結(jié)節(jié)大小，進行超出2cm范圍來裁剪敷貼，待敷貼顏色轉(zhuǎn)換為白色或黃色時或敷料濕度達到75%時，更換新的敷料[9]。

持續(xù)護理治療2個月，待創(chuàng)面完全愈合，共計護理15次。

表1 三種敷料適應(yīng)證及優(yōu)缺點匯總表

2.3 整體皮膚護理 患者因高齡、體弱消瘦，精神欠佳，臥床時間較長，加之長期使用抗腫瘤藥物，免疫力降低，責任護士采用壓瘡風險評估工具Braden評估量表[10]從感覺、潮濕、活動、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力等6個方面對患者皮膚進行全面評估，評估得分為11分，屬于高危人群。在臨床護理中，按時翻身是最有效的預(yù)防措施，患者因疼痛常采取被迫臥位姿勢。經(jīng)交流溝通后，給患者使用醫(yī)用氣墊床，建立翻身記錄卡，平臥位時，在骨隆突處放置棉花枕。左右臥位時，給予“R”形體位翻身墊維持體位，保證骶尾部懸空又避免髂嵴受壓[11]。住院期間嚴格遵循“三短六潔”護理原則。用柔軟干濕毛巾進行皮膚擦浴，每日2次,水溫32～34℃，室溫22～24℃,擦浴結(jié)束后為患者骨隆突出涂抹凡士林乳膏，以防皸裂，離心性方向按摩皮膚，促進血液循環(huán)。

2.4 基礎(chǔ)護理 基礎(chǔ)護理是護理工作的重要組成部分，是病情觀察的最好途徑，是護理服務(wù)的最直接體現(xiàn)[12,13]。根據(jù)患者病情，分別從患者的飲食、生活起居、心理方面進行護理干預(yù)。飲食護理，由于惡性腫瘤是一種慢性消耗性疾病，腫瘤細胞擴散增殖，會造成患者營養(yǎng)需求增高，請營養(yǎng)師根據(jù)患者的飲食習慣，增加營養(yǎng)的攝入，鼓勵患者多進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食。生活護理，惡性腫瘤患者的癌細胞會逐漸浸潤破壞正常骨及關(guān)節(jié)，造成患者日常活動功能障礙，要求家屬及陪護協(xié)助患者進行日常活動，并保持患者居住環(huán)境的舒適整潔，注意預(yù)防感染、壓瘡、水腫、便秘及病理性骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。心理護理，與家屬進行溝通，做好家屬的心理預(yù)防，時刻觀察患者的情緒反應(yīng)及行為改變。及時告知患者的疾病相關(guān)的最新進展等，讓患者掌握更多的疾病信息，加強其參與感和配合治療的信心。

3.結(jié)果

經(jīng)過2月的精心護理，為患者左上腹和臍周兩處破潰皮下結(jié)節(jié)進行創(chuàng)面護理各15次，直至創(chuàng)面完全愈合，患者住院總時長為3月，患者直至出院未再發(fā)生皮膚潰爛，皮膚缺損等問題。

4.討論

4.1 嚴格遵守無菌原則進行創(chuàng)面護理與患者及家屬的配合缺一不可 患者全程參與且積極配合，密切關(guān)注自身病情變化，有強烈的求生意愿，自愿配合護理人員進行日常護理操作，為促進皮下結(jié)節(jié)的痊愈提供堅實的基礎(chǔ)。與此同時，護士在護理此類問題時應(yīng)嚴格遵守無菌原則，避免二次傷害，且班班評估，做好護理記錄，應(yīng)特別注意對未創(chuàng)面結(jié)節(jié)處的保護。

4.2 適時選擇合適的換藥敷料至關(guān)重要 骨癌晚期轉(zhuǎn)移皮下結(jié)節(jié)病例報道較少，在整個護理過程中醫(yī)護人員均參與其中，通過全面評估與干預(yù)，患者病情得到有效控制[14]?；颊咧敝脸鲈海つw狀態(tài)完好，未發(fā)生潰爛，三種敷貼聯(lián)合使用對骨癌晚期皮膚結(jié)節(jié)護理效果良好。但在臨床工作中，沒有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點，也沒有一種敷料適用于一個創(chuàng)面的各個階段，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)病情變化情況選擇合適的敷料。