李惠靖 金愛(ài)花

急性壞死性筋膜炎(ANF)是一種由細(xì)菌感染造成皮膚至筋膜大面積快速潰爛壞死，甚至伴有全身中毒癥狀的致命性疾病[1]。早期表現(xiàn)為受累組織紅、腫、熱、痛、硬，其發(fā)病急、進(jìn)展快、全身反應(yīng)重，如不及時(shí)診斷治療可危及生命。糖尿病合并壞死性筋膜炎是糖尿病導(dǎo)致微血管病變、周?chē)窠?jīng)病變、感染等綜合因素共同作用的結(jié)果，病死率高達(dá)30%以上[2]?，F(xiàn)將2020年我院收治的1例2型糖尿病合并ANF患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1.病歷資料

患者，女性，58歲，因頸后出現(xiàn)皮疹，用手撓抓后頸后皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、伴有滲出在外院診治，癥狀未見(jiàn)緩解，于2020年6月15日收入我院普通外科繼續(xù)治療。入院診斷：后頸部蜂窩織炎、2型糖尿病、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，術(shù)后補(bǔ)充診斷為壞死性筋膜炎，低蛋白血癥。入院時(shí)查體：頸部活動(dòng)受限，后頸部皮膚紅、腫、熱、痛，表面皮膚有10余處破潰，外流黃色黏稠液體，部分皮膚表面外溢無(wú)色黏稠液體伴水泡，病變皮膚正中皮膚發(fā)黑，有波動(dòng)感，左側(cè)鎖骨上有深壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：26.73×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)：23.46×109/L，血小板：370×109/L，白蛋白：25g/L，總蛋白：54g/L，空腹血糖：13.9mmol/L，鈉：131mmol/L，C肽：0.55ng/ml，糖化血紅蛋白：10.7%，尿微量白蛋白：112.2mg/L。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。影像學(xué)檢查：淺表組織器官彩超示頸后部皮下軟組織減低、增厚，最厚處33mm；頸部動(dòng)脈彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈血流通暢。6月15日、6月18日、6月19日普通外科醫(yī)生分別為患者行清創(chuàng)、探查手術(shù)，術(shù)中清除壞死組織及筋膜，引流壞死分泌物，術(shù)后予降血糖、抗感染、補(bǔ)充白蛋白、營(yíng)養(yǎng)支持、密切監(jiān)測(cè)血糖變化及定時(shí)換藥等處理。6月22日始由傷口專科護(hù)士進(jìn)行創(chuàng)面處理，經(jīng)過(guò)2個(gè)月治療護(hù)理最終患者傷口痊愈。

2.護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 全身評(píng)估：因傷口疼痛、擔(dān)心預(yù)后，患者焦慮，睡眠及食欲差，無(wú)藥物過(guò)敏史，經(jīng)濟(jì)狀況一般，依從性好。BMI23.2kg/m2，術(shù)后體溫最高40℃，監(jiān)測(cè)空腹血糖4.7～17.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5～25.6mmol/L?；颊呋加刑悄虿?，同時(shí)合并低蛋白血癥，為影響傷口愈合的重要因素。

2.1.2 6月22日傷口局部評(píng)估：后頸部有7.2cm×5.2cm×0.7cm的傷口，5點(diǎn)到2點(diǎn)方向有一最深3.5cm潛行，基底為50%黃色壞死組織、50%紅色組織，可見(jiàn)筋膜暴露，有大量黃色膿性分泌物，有異味，傷口邊緣不整齊，傷口周?chē)つw紅腫、皮溫高，疼痛評(píng)分(NRS)7分。見(jiàn)圖1。

圖1 6月22日傷口評(píng)估

2.2 傷口處理

2.2.1 6月22日首次傷口處理：創(chuàng)面的清潔對(duì)降低傷口感染率至關(guān)重要。慶大霉素為廣譜抗生素，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、陰性菌均具有較強(qiáng)的抗菌作用[3]。本例根據(jù)傷口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥性結(jié)果，先予以碘伏棉球消毒傷口周?chē)つw，生理鹽水沖洗傷口床后以慶大霉素抗菌溶液擦拭。清創(chuàng)法采用保守性銳器清創(chuàng)術(shù)，清除傷口表面黃色腐肉和生物膜。傷口表面使用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料(優(yōu)拓SSD)。優(yōu)拓SSD是一種新型水膠體敷料，可有效保護(hù)創(chuàng)面，其中含有的磺胺嘧啶銀具有較好的殺菌作用[4]。因傷口大量滲出液，二級(jí)敷料使用無(wú)邊泡沫敷料，外用紗布固定。傷口周?chē)つw使用水膠體敷料保護(hù)。換藥頻率視滲液量變化每周2～3次。

2.2.2 7月6日第7次傷口評(píng)估：傷口面積為6.5×3.5cm，創(chuàng)面基底25%黃色及75%紅色，傷口邊緣卷邊，9點(diǎn)到11點(diǎn)方向潛行最深處2.2cm，5點(diǎn)到6點(diǎn)方向潛行最深1.8cm，大量黃色漿液性滲出液，無(wú)異味，傷口周?chē)つw浸漬，發(fā)紅，皮溫高。換藥時(shí)疼痛評(píng)分降至4分(見(jiàn)圖2)。局部傷口炎癥已控制。傷口清洗液改用生理鹽水。使用優(yōu)拓SSD敷料包裹藻酸鹽敷料進(jìn)行自容清創(chuàng)，還可以起到止血抗炎的作用，因傷口滲液比較多，使用泡沫敷料吸收滲液。傷口周?chē)鷩姙①惸w潤(rùn)液體敷料進(jìn)行保護(hù)?；颊哳i部開(kāi)始正常活動(dòng)。

圖2 7月6日傷口評(píng)估

2.2.3 7月22日第14次傷口評(píng)估：傷口面積為5×2.6cm，創(chuàng)面逐漸愈合，基底25%黃色及75%紅色，傷口邊緣10點(diǎn)方向潛行0.9cm，5點(diǎn)方向潛行0.3cm，有少量黃色漿液性滲出液，換藥時(shí)疼痛評(píng)分降低至2分，見(jiàn)圖3。創(chuàng)面清洗后，以藻酸鹽敷料和泡沫敷料覆蓋傷口，無(wú)菌紗布固定處理，每周換藥1次。8月25日傷口愈合(見(jiàn)圖4)。

圖3 7月22日傷口評(píng)估

圖4 8月25日傷口評(píng)估

2.3 控制血糖 由內(nèi)分泌科醫(yī)生和糖尿病健康教育師密切監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖波動(dòng)情況調(diào)整胰島素劑量，進(jìn)行相關(guān)健康指導(dǎo)。指導(dǎo)患者采取合理的膳食結(jié)構(gòu)，進(jìn)食富含高纖維的蔬菜、豆類、全谷物等，飲食應(yīng)清淡，適量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，在控制血糖的基礎(chǔ)上增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合。

2.4 控制感染 入院期間根據(jù)傷口分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗生素，全身使用抗生素控制感染，并且定期復(fù)查血常規(guī)，待創(chuàng)面炎癥基本控制后停藥。傷口換藥過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，及時(shí)清創(chuàng)，傷口炎癥期選用抗菌敷料。教育患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚的清潔，預(yù)防皮膚感染的發(fā)生。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 由于患者食欲差、 蛋白攝入不足， 且創(chuàng)面大量滲出導(dǎo)致體內(nèi)蛋白嚴(yán)重丟失，入院時(shí)白蛋白為25g/L。入院后為了促進(jìn)傷口愈合，增強(qiáng)患者抵抗力，靜脈補(bǔ)充人體所需蛋白的同時(shí)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行飲食指導(dǎo)。首先指導(dǎo)患者少食多餐，定時(shí)定量。多進(jìn)雞蛋、瘦肉、魚(yú)等優(yōu)質(zhì)蛋白，血糖控制在理想的范圍內(nèi)，兩餐之間可以適當(dāng)補(bǔ)充一些低脂奶或含糖低的水果等。除此之外，胰島素配合飲食控制血糖，既要保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，又要合理控制血糖。6月20日復(fù)查白蛋白為36g/L。

2.6 心理支持 患者家住農(nóng)村，農(nóng)村醫(yī)保，與女兒一同看護(hù)1周歲孫子，家庭經(jīng)濟(jì)一般。因后頸部感染到我院初診發(fā)現(xiàn)2型糖尿病，患者及家屬均對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)缺乏，同時(shí)擔(dān)心孫子無(wú)人看管，擔(dān)心后頸部預(yù)后及是否會(huì)遺留瘢痕等情況，心態(tài)比較焦慮、緊張，心理壓力極大。在早期換藥過(guò)程中因疼痛嚴(yán)重，精神極度緊張，大汗淋漓。我們與患者進(jìn)行有效溝通，耐心解釋病情及傷口處理方案，鼓勵(lì)患者積極配合治療及樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。傾聽(tīng)患者的需求，盡量滿足患者要求，及時(shí)告知患者傷口愈合進(jìn)展，并為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減少患者的焦慮，消除顧慮。換藥過(guò)程中患者對(duì)傷口情況表示理解，依從性好。

2.7 疼痛管理 重度疼痛不僅會(huì)導(dǎo)致身體和精神上的壓力，還可能延遲傷口愈合并產(chǎn)生慢性應(yīng)急反應(yīng)[5]。在換藥過(guò)程中去除敷料、清洗傷口、清除壞死組織、選擇不合適敷料均會(huì)加重患者疼痛的感覺(jué)。我們?cè)趽Q藥時(shí)做到動(dòng)作輕柔，轉(zhuǎn)移患者注意力，教會(huì)患者深呼吸等放松技術(shù)。并在換藥早期患者疼痛嚴(yán)重時(shí)，給予換藥前30分鐘口服止痛藥。每次按數(shù)字評(píng)定量表進(jìn)行疼痛評(píng)分，清創(chuàng)主要使用自溶清創(chuàng)法，減輕了患者的疼痛。

3.小結(jié)

3.1 多學(xué)科合作的醫(yī)護(hù)一體化模式可提升傷口治療水平 研究表明多學(xué)科合作的醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)的建立可提高慢性傷口的治愈率，提高患者的滿意度和自我管理能力[6]。本個(gè)案就以多學(xué)科合作的醫(yī)護(hù)一體化模式，建立傷口治療師、普通外科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師和糖尿病健康教育師合作團(tuán)隊(duì)，通過(guò)醫(yī)護(hù)之間通力配合，全面了解患者全身和局部情況，制定最理想的治療方案，減少了患者的痛苦，加快了傷口的愈合速度，表明多學(xué)科合作的醫(yī)護(hù)一體化模式可大幅提升慢性傷口特別是慢性疑難傷口的治療水平。

3.2 正確采用傷口清洗液和傷口敷料是創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵 創(chuàng)面的清創(chuàng)和敷料的選擇是慢性傷口治療的關(guān)鍵步驟，且對(duì)創(chuàng)面治療發(fā)揮著不可替代的作用,不僅可以清除壞死組織、保護(hù)創(chuàng)面,還可加速創(chuàng)面的愈合[7]。本個(gè)案中早期所用的傷口清洗液是慶大霉素抗菌溶液，使用該藥清洗傷口時(shí)可殺滅金黃色葡萄球菌等具有感染性的細(xì)菌，也不會(huì)有比較強(qiáng)烈的藥物不良反應(yīng)[8]?；前粪奏ゃy敷料具有一定的抗菌性，能有效抑制創(chuàng)面毒素的代謝和生成，達(dá)到抗炎作用，從而縮短傷口愈合時(shí)間。傷口周?chē)つw使用賽膚潤(rùn)及水膠體敷料，最終達(dá)到滿意的效果。

3.3 糖尿病患者日常自我護(hù)理尤為重要 糖尿病患者在血糖控制不佳時(shí)會(huì)引起各種急慢性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，為其帶來(lái)沉重的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。病情控制不佳的關(guān)鍵原因是患者的自我管理水平較低[9]。本案例患者就診前不知其患有糖尿病，且患者對(duì)疾病的防控知識(shí)認(rèn)知不足，導(dǎo)致日常生活中的血糖管理和自我管控未得到持續(xù)有效實(shí)施，耽誤了疾病的治療。因此，應(yīng)做好全面的健康宣教及出院后的延續(xù)護(hù)理，社區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的隨訪，提高患者對(duì)定期體檢重要性的認(rèn)識(shí)。對(duì)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行早干預(yù)、早發(fā)現(xiàn)、早治療，可降低糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生率。