楊紅梅

喉癌是耳鼻喉科常見惡性腫瘤，居頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率的第二位[1]。喉癌治療以外科手術治療為主，通過手術切除病變部位并保留喉部功能為治療目標，但無論采用何種術式吞咽障礙都是術后的常見并發(fā)癥，影響患者營養(yǎng)物質的攝入，患者進食時出現嗆咳、誤吸，易患營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，甚至窒息危及生命[2]。據統(tǒng)計，喉切除術后因吞咽障礙引起的誤吸發(fā)生率可達41.1%～89%[3]。研究證實，吞咽康復可改善頭頸癌患者的吞咽功能和經口攝食功能[4]。本研究將早期吞咽康復訓練應用于老年喉癌喉部分切除術患者中，取得良好效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月在本院耳鼻咽喉頭頸外科行喉部分切除術的老年喉癌患者80例患者為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；在我院接受喉部分切除術治療；經病理學確診為喉鱗狀細胞癌；病程<3個月；術前吞咽功能評估正常；無認知障礙或溝通障礙；無嚴重的心、肺、肝、腎慢性基礎疾病或器官功能不全。排除標準：術前已行放、化療的患者；伴嚴重感染；合并影響吞咽功能的消化道器質性疾病；合并神經肌肉系統(tǒng)疾?。缓喜⑵渌课粣盒阅[瘤；不能配合完成研究者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者及其家屬均簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各40例。兩組患者在性別、年齡、手術方式、是否淋巴結清掃等對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 喉癌術后對照組進行常規(guī)康復措施。術后第7天，根據患者吞咽恢復情況指導患者進行空咽訓練和舌操訓練；術后第10天，開始指導患者經口進食，逐步從固體-半固體-流質飲食過渡到飲水無嗆咳，拔除胃管。

1.2.2 喉癌術后觀察組采用早期吞咽康復措施。訓練方法包括：第一階段進行吞咽訓練(術后第5天開始)：(1)吞咽肌肉訓練：①頸部肌肉訓練：頸部前傾、側偏、旋轉等姿勢訓練；②下頜關節(jié)運動訓練：患者張口至最大，保持5s以上，并進行下頜左右活動；③空咀嚼動作訓練；④口唇運動訓練：包括縮唇、縮腮、吹氣等動作交替進行。(2)舌操訓練：①舌運動訓練：指導患者做舌前伸、后卷、側伸、頂腮、彈舌等動作；②舌抗阻力訓練：舌在做各個方向的主動運動時用壓舌板施加反向阻力，并保持5s以上。(3)空咽訓練：①Mendelsohn動作：做吞咽動作同時保持喉部上提不放松2s以上，然后放松后再次重復；②咽冷刺激與空咽：用冷凍后的壓舌板刺激患者軟腭、腭弓、舌根、咽后壁、牙齦、面頰部等部位的同時囑患者做空吞咽動作；③口腔感覺刺激訓練：用棉簽蘸取少量酸、辣、苦的液體刺激患者味覺，用壓舌板刺激患者的咽后壁、軟腭、舌根；④Masako動作：向前伸舌，門牙輕咬舌前部，同時做空吞咽動作。(4)呼吸訓練：①呼吸暫停訓練：平靜呼吸時，屏氣5s然后放松呼氣；②屏氣發(fā)聲訓練：患者坐在椅子上，雙手前伸，掌心向前推壓同時屏氣5s，然后放松呼氣發(fā)聲。以上訓練交替進行，每日3次，每次時長共30min。術后第二階段進行進食訓練(術后第7天起)：患者進食時采取端坐位、頭俯低30°，下頜內收?？昭?～3次，小口進食，將食物充分咀嚼成團，吞至舌根處屏氣，指壓氣管套管后吞咽，吞咽后再咳嗽。每日練習5次/d，每次5～10min。如無明顯嗆咳，可經口進食循序漸進過渡到半流質、流質飲食及飲水，如飲水無嗆咳則可拔除胃管。拔除胃管后仍先進食黏稠團狀食物，再逐漸變稀增多，最終過渡到正常普食。

1.3 觀察指標 記錄兩組胃管留置天數及胃管拔除后再插管率。干預前及干預后1個月評估：①標準吞咽功能評估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)[5]評價患者吞咽功能，該量表包括3個方面共19個條目：臨床檢查，包括意識水平、頭與軀干的控制、呼吸模式、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射及自主咳嗽；讓患者吞咽5ml水3次，觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉的功能等情況；如無異常，讓患者吞咽60ml水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽、喘鳴及喉的功能。得分范圍18～46分，分數越高表示吞咽功能越差。②吞咽相關生存質量量表(swallowing quality-of-life questionnaire，SWAL-QOL)[6]評估患者生活質量，該量表包括11個維度44個條目，其中10個維度30個條目測量患者的生命質量，包括心理負擔、進食時間、食欲、食物選擇、語言交流、進食恐懼、心理健康和社會交往、疲勞和睡眠等；1個維度14個條目測量患者的吞咽癥狀，每個條目1～5分，總分44～220分，評分越高表示患者的生命質量越高。③主觀整體營養(yǎng)狀況評分量表(patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)[7]評估患者營養(yǎng)狀況。該量表由患者自我評估及醫(yī)務人員評估兩部分組成，包括體質量、膳食攝入情況、癥狀、活動和身體功能、疾病與營養(yǎng)需求的關系、代謝需要量、體格檢查等7個方面，前4個方面由患者自己評估，后3個方面由醫(yī)務人員評估，評分越高表示營養(yǎng)狀況越差。記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.結果

2.1 兩組胃管留置天數及胃管拔除后再插管率比較 干預后，觀察組胃管留置天數及胃管拔除后再插管率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組胃管留置天數及胃管拔除后再插管率比較

2.2 兩組干預前后吞咽功能、生活質量、營養(yǎng)狀況比較 干預前，兩組SSA、SWAL-QOL、PG-SGA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組SSA、PG-SGA評分低于本組干預前(P<0.05)，兩組SWAL-QOL評分高于本組干預前(P<0.05)。干預后，觀察組SSA、PG-SGA評分低于對照組(P<0.05)，觀察組SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后吞咽功能、生活質量、營養(yǎng)狀況比較 單位：分

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組發(fā)生的并發(fā)癥中，觀察組吞咽障礙發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；皮下氣腫、喉瘺、切口感染、發(fā)音障礙等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 單位：例(%)

3.討論

喉部分切除術包括垂直喉部分切除術、水平喉部分切除術及環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(supracricoid partial laryngectomy,SCPL)，SCPL又包括CHEP和CHP等術式。SCPL基本保留了喉的發(fā)音和呼吸功能，且復發(fā)率低，在臨床應用最為廣泛，成為治療聲門型及聲門上型喉癌的主要術式[8]。但SCPL在術中切除了舌骨或會厭以下、環(huán)狀軟骨以上的喉組織，并重建新喉，破壞了喉的吞咽保護屏障，影響喉的入口關閉。據統(tǒng)計，喉部分切除術后吞咽障礙的發(fā)生率約11.9%～72.1%，SCPL術后吞咽障礙發(fā)生率更是基本達到100%[9]。有研究認為，改進手術方式以保留更多的正常解剖結構可能會改善患者吞咽功能障礙，但也有觀點認為保留更多正常結構可能增加腫瘤殘留的風險，導致復發(fā)率增加，也不一定能改善術后的吞咽功能[10]。因此，早期介入吞咽康復訓練對喉癌患者在康復進程中適應新的解剖-生理結構，重新建立新的喉條件反射具有重要意義。

吞咽是指人從外界經口攝入食物并經咽、食管傳輸到胃的過程。吞咽需要口腔、咽、喉及食管的協調運動，需要多對顱神經、肌肉及多項反射調控參與的復雜過程[11]。喉是完成吞咽過程的重要器官，完整的解剖結構是完成吞咽的前提。喉部分切除術勢必引起喉部及食管入口處的解剖結構和相關神經受到不同程度的損傷，從而導致吞咽障礙。喉部分切除術后發(fā)生吞咽障礙主要和以下因素有關：氣管切開導致聲門下壓力降低；會厭缺失導致氣管保護機制缺失；環(huán)杓單位相關結構缺失影響聲門開閉[12]。研究發(fā)現，頭頸部腫瘤患者可通過口唇、下頜、舌、吞咽肌的訓練，使患者適應解剖結構改變所致的吞咽功能改變，從而改善咀嚼和吞咽功能[13]。夏少玲等[14]發(fā)現，術后早期進行吞咽康復訓練，可通過強化患者聲門閉合的作用，增加吞咽時口咽部向下的壓力，促進吞咽反射弧的重建。張焱等[15]研究發(fā)現，在SCPL術后7d開始包括頭部姿勢訓練、Mendelsohn動作、Masako動作、 呼吸暫停訓練等的吞咽功能訓練，可改善患者吞咽功能障礙，促進術后快速康復并提高患者的生活質量。范玉霞等[16]將吞咽康復訓練時間提前到術后4d，術后第4天開始空咽運動、鼓腮、吸吮運動、屏氣-發(fā)聲運動等訓練，術后第7天起開始練習經口進食，結果發(fā)現患者吞咽功能和胃管拔除情況均改善，也未影響切口愈合及增加吸入性肺炎的發(fā)生率。

本研究結果表明，干預后觀察組胃管留置天數及胃管拔除后再插管率低于對照組(P<0.05)；觀察組SSA、PG-SGA評分低于對照組(P<0.05)，觀察組SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.05)；兩組發(fā)生的并發(fā)癥中，觀察組吞咽障礙發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；皮下氣腫、喉瘺、切口感染、發(fā)音障礙等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果提示，老年喉癌行喉部分切除術的患者在術后早期即術后第5天開始進行吞咽訓練，術后第7天起進行進食訓練，可縮短胃管留置天數，降低胃管拔除后再插管率，改善患者吞咽功能、生活質量、營養(yǎng)狀況，明顯降低吞咽障礙發(fā)生率，而不增加其他并發(fā)癥發(fā)生風險。

綜上所述，早期吞咽康復訓練可改善喉癌行喉部分切除術老年患者的吞咽功能、生活質量、營養(yǎng)狀況，降低吞咽障礙發(fā)生率，促進康復。