陳曉明,陳震宇,孫靜莉,仲 莞,金珈汐

(中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū)婦產(chǎn)科,沈陽 110003)

2000年至2009年期間，我國剖宮產(chǎn)率呈持續(xù)上升趨勢，東北地區(qū)各年剖宮產(chǎn)率恒居第一，甚至高達60%[1]。2016年全面二孩政策實施以來，越來越多有剖宮產(chǎn)史的女性再次妊娠，由于對剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean section,TOLAC)過程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的擔憂及對子宮破裂風險的恐懼，這些孕婦大部分會選擇重復剖宮產(chǎn)(elective repeat cesarean section,ERCS)，不但增加經(jīng)濟負擔，而且近遠期并發(fā)癥較多。國內(nèi)外已有較多研究證實了剖宮產(chǎn)術后陰道分娩(vaginal birth after cesarean section,VBAC)的可行性及安全性[2-4]。但如果針對有意愿試產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦不進行篩選，在試產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)子宮破裂、母兒死亡等嚴重不良后果。對此，國外已有研究并建立出不同的剖宮產(chǎn)術后經(jīng)陰道分娩預測模型，以便篩選出適合陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦，提高TOLAC的安全性。但由于國情、人群等因素的差異，現(xiàn)有的預測模型不適合我國，因此有必要建立適合我國的VBAC預測模型，以期提高TOLAC安全性并降低剖宮產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月1日至2018年12月31日于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院產(chǎn)科住院，符合納入標準且要求行TOLAC的149例產(chǎn)婦作為模型開發(fā)組，根據(jù)分娩方式分為VBAC組和TOLAC失敗組，回顧分析產(chǎn)婦的臨床資料，構建VBAC預測模型。選擇2019年1月1日至2020年6月30日在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院分娩的75例TOLAC產(chǎn)婦作為模型驗證組，采集臨床資料，通過本研究構建的VBAC預測模型對其試產(chǎn)成功率進行預測，評價預測模型的預測性能。納入標準[5-6]：孕婦了解TOLAC的風險及VBAC的優(yōu)點，有陰道分娩意愿；既往僅有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史；前次剖宮產(chǎn)指征不存在，無陰道分娩禁忌證；妊娠間隔≥18個月；超聲檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)；超聲估計胎兒體重<4000g；本次妊娠為單胎頭位，活產(chǎn)、孕齡>28周；無陰道分娩史。排除標準：前置胎盤、子宮肌瘤切除史、兩次或兩次以上剖宮產(chǎn)史、前次剖宮產(chǎn)為古典式剖宮產(chǎn)。

1.2 觀察指標與方法 自制臨床資料調(diào)查表，采集模型開發(fā)組產(chǎn)婦的臨床資料，包括年齡、學歷、身高、孕前體重、孕前BMI、孕期增重、入院時BMI、子宮下段肌層厚度、是否臨產(chǎn)入院、是否早產(chǎn)、入院時宮頸Bishop評分、分娩孕周、新生兒體重、是否胎膜早破、羊水性狀等相關因素，錄入Excel表格并進行賦值。其中子宮下段肌層厚度的測量采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀在產(chǎn)婦膀胱稍充盈時經(jīng)腹部表淺探頭(頻率7～12.5MHz)進行測量，巨大兒診斷標準為新生兒出生體重≥4000g。在模型開發(fā)組中，通過單因素及多因素logistic回歸分析影響VBAC成功的顯著影響因素，構建VBAC預測模型，采用受試者工作特征(receiver operation characteristic,ROC)曲線評價模型的準確性。并對該模型進行外部驗證，即利用模型開發(fā)組構建的預測模型對模型驗證組的75例TOLAC產(chǎn)婦進行成功率預測，通過擬合優(yōu)度檢驗(Hosmer-Lemeshow檢驗)評價該模型的分辨力、準確度。

2 結 果

2.1 模型開發(fā)組的一般情況 模型開發(fā)組中149例符合納入標準并自愿行TOLAC的產(chǎn)婦，其中VBAC組86例，TOLAC失敗組63例，VBAC成功率為57.72%。兩組孕婦的年齡、學歷、孕次、身高、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 模型開發(fā)組中兩組孕婦一般情況

2.2 影響VBAC成功因素的單因素分析結果 VBAC組和TOLAC失敗組的產(chǎn)婦孕期增重、入院時BMI、分娩孕周、入院時宮頸Bishop評分、子宮下段肌層厚度、自然臨產(chǎn)比例、新生兒體重、巨大兒所占比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組的兩次妊娠間隔、孕期是否合并高血壓疾病及糖尿病、本次是否早產(chǎn)、是否胎膜早破、羊水形狀比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 VBAC影響因素的單因素分析結果

2.3 影響VBAC的多因素logistic回歸分析及VBAC預測模型的建立 將單因素分析中對VBAC成功具有統(tǒng)計學差異的因素進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，產(chǎn)婦入院時BMI、入院時宮頸Bishop評分、自然臨產(chǎn)、子宮下段肌層厚度、新生兒體重小于3500g是VBAC成功的顯著影響因素(OR值分別為0.821、1.633、4.790、7.255、4.221)，見表3。將此5個影響因素，納入VBAC成功預測模型，VBAC成功率=exp(w)/[1+exp(w)]。W=-2.516-0.197×入院時BMI(kg/m2)+0.491×入院時宮頸Bishop評分+1.566×是否自然臨產(chǎn)(自然臨產(chǎn)為1，引產(chǎn)為0)+1.982×子宮下段肌層厚度(mm)+1.44×新生兒體重(<3500g為1，≥3500g為0)。

表3 影響VBAC的多因素logistic回歸分析結果

2.4 VBAC預測模型的評價 繪制本VBAC成功預測模型的工作者ROC曲線，ROC曲線下面積為0.908，見圖1，約登指數(shù)最佳界值為0.74，靈敏度為75.6%，特異度為92.1%，準確度為87.6%，表明該模型有較高的預測能力。

圖1 VBAC預測模型的ROC曲線

2.5 VBAC預測模型的外部驗證 將本模型應用于2019年1月至2020年6月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院分娩的75例TOLAC孕婦進行成功率預測，結果顯示本模型的陽性預測值為93.4%(57/61)，陰性預測值為64.3%(9/14)，總準確率為88%[(57+9)/75]，檢驗模型校準能力的H-L檢驗，P>0.05，提示模型的預測概率與實際觀測概率無明顯差異。見表4。

表4 應用VBAC預測模型的預測結局與實際TOLAC結局

2.6 預測模型的臨床應用 在預測模型的基礎上，開發(fā)設計臨床應用軟件(圖2)，產(chǎn)婦1入院時BMI為24.82kg/m2，入院時宮頸Bishop評分為3分，超聲測量子宮下段肌層厚度約2.6mm，預估胎兒體重<3500g，通過軟件預測該產(chǎn)婦TOLAC成功概率較高，約90%，則該產(chǎn)婦可考慮進行陰道試產(chǎn)。

圖2 TOLAC成功率預測臨床應用軟件

3 討 論

3.1 建立剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩預測模型的意義 受既往高剖宮產(chǎn)率及“全面二孩政策”放開的影響，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的孕婦比例不斷上升，同時面臨著分娩方式的選擇問題。東北某三甲醫(yī)院關于剖宮產(chǎn)手術指征的研究指出，二孩政策放開后，以“瘢痕子宮”為手術指征的剖宮產(chǎn)占比高達26.3%[7]，這是剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因之一。剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的孕婦，VBAC成功的母兒并發(fā)癥最小，ERCS次之，TOLAC失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的母兒并發(fā)癥最高[8-9]，其中子宮破裂是TOLAC過程中產(chǎn)婦面臨的最大危險。多個國家的指南共識均指出，有1次剖宮產(chǎn)史且符合TOLAC適應證的再次妊娠女性行陰道試產(chǎn)是可行并值得推薦的[5,10-11]。但國內(nèi)多數(shù)孕婦由于擔心TOLAC潛在的子宮破裂風險而選擇ERCS，因此最大限度地提高TOLAC安全性、將母兒并發(fā)癥發(fā)生率降至最低是臨床工作的重中之重。預測模型是結合多種影響VBAC成功的因素預測TOLAC結局的統(tǒng)計模型，能預測VBAC成功概率，并且較臨床醫(yī)生僅根據(jù)工作經(jīng)驗的預測更加準確。1992年，Troyer已經(jīng)開始應用入院時即可獲得的4個因素構建簡易評分表對VBAC成功率進行預測，至今多國學者相繼構建多種預測模型，得到了較高的靈敏度及特異度，尤其2007年Grobman構建的預測模型已得到多個國家大樣本的驗證[4,12-18]。國外制定的模型中，多有種族差異、胎兒性別、多次生育史等影響因素，不適合中國國情。2010年，國內(nèi)有少數(shù)學者開始研究并構建VBAC成功預測模型，但缺乏驗證。因此，有必要建立適合我國剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的預測模型并進行驗證，以此提高TOLAC的安全性，降低剖宮產(chǎn)率。

3.2 VBAC成功的相關影響因素及預測模型的建立 VBAC成功的影響因素是VBAC成功預測模型的基礎，本研究利用logistic回歸分析，構建VBAC預測模型，VBAC成功率=exp(w)/[1+exp(w)]。W=-2.516-0.197×入院時BMI(kg/m2)+0.491×宮頸Bishop評分+1.566×是否自然臨產(chǎn)(自然臨產(chǎn)為1，引產(chǎn)為0)+1.982×子宮下段肌層厚度(mm)+1.44×新生兒體重(<3500g為1，≥3500g為0)。該模型ROC曲線下面積為0.908，靈敏度為75.6%，特異度為92.1%，說明該模型有較高的預測能力，較高的特異度能降低假陽性率，從而降低較多的產(chǎn)婦盲目試產(chǎn)，減少子宮破裂風險。

研究表明，相對于孕期體重增長控制理想的婦女,肥胖或體重超標準增長孕婦的剖宮產(chǎn)率增加了1.8倍，圍產(chǎn)期死亡、孕期及產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血等風險也大大提高[19]。van der Merwe等[20]發(fā)現(xiàn)，肥胖患者獲得VBAC成功的可能性大幅度降低。本研究也得到了相似的結論，入院時孕婦BMI每增加1kg/m2，VBAC成功率降至0.821倍。孕前體重超重或肥胖、孕期體重控制不佳，易造成胎兒偏大，巨大兒發(fā)生率高，體重增長，盆腔脂肪組織聚積，從而導致陰道分娩成功率低。胎兒偏大，子宮張力增加、子宮瘢痕變薄、產(chǎn)程延長，陰道分娩風險增加，威脅母兒安全。較低的新生兒體重有利于陰道分娩[6]，更有利于VBAC成功。國內(nèi)一項研究表明，對有意愿進行TOLAC的孕婦進行胎兒體質(zhì)量管理，使之控制在3200g以內(nèi)，有利于提高TOLAC的成功率[21]。本研究結論與之類似，新生兒體重<3500g孕婦的VBAC成功率是≥3500g的孕婦的4倍。因此，孕期合理膳食、控制體重、降低新生兒出生體重對VBAC的成功至關重要。

宮頸成熟是決定陰道分娩的重要因素，宮頸Bishop評分增加亦是提高VBAC成功率的一個重要預測因素[22-23]。本研究也得到一致的結論，入院時宮頸評分每增加1分，VBAC成功率增加0.63倍。本研究結果顯示，自然臨產(chǎn)孕婦的VBAC成功率是引產(chǎn)孕婦的4.79倍，未自然臨產(chǎn)的TOLAC孕婦隨著孕周的增加，潛在的頭盆不稱及胎兒宮內(nèi)貯備不良等風險增加，從而導致陰道試產(chǎn)失敗的風險升高，接受引產(chǎn)的TOLAC孕婦的試產(chǎn)失敗發(fā)生率較高[24]。

妊娠晚期超聲監(jiān)測子宮下段肌層厚度的意義，目前還存爭議。多數(shù)研究表明，雖然監(jiān)測子宮下段肌層厚度不能預測子宮破裂的發(fā)生，但可作為判斷子宮瘢痕愈合情況的指標。中國的剖宮產(chǎn)術后陰道分娩專家共識中指出，下段肌層連續(xù)是TOLAC的適應證，并未對子宮下段瘢痕厚度做出具體建議[5]。李秀芬等[25-26]研究均顯示，前次剖宮產(chǎn)瘢痕厚度越厚，陰道試產(chǎn)的成功率越高。何鐳等[27]回顧性分析中，超聲提示子宮下段肌層過薄的TOLAC孕婦(厚度0.08～0.13cm)，TOLAC失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)子宮下段僅見漿膜層，能透過子宮下段看到宮腔內(nèi)容物，提示子宮肌層缺陷，此類患者試產(chǎn)過程中，子宮破裂的風險極高。本課題組前期調(diào)查研究顯示，子宮瘢痕愈合不良的子宮下段肌層厚度超聲測量最佳截斷值為1.2mm，據(jù)此可為瘢痕子宮孕婦選擇分娩方式提供依據(jù)[28]。本研究中，瘢痕厚度每增加1mm，VBAC成功率增至7.25倍，因此，認為在孕晚期準確測量子宮下段肌層厚度對篩選適合TOLAC的孕婦具有一定的臨床意義。

國外多數(shù)研究認為，既往有陰道分娩史的孕婦，VBAC成功率高，但受中國生育政策的影響，有多次生育史的孕婦并不多，故本研究將有陰道分娩史的孕婦剔除在外。

3.3 本研究VBAC預測模型的評價及優(yōu)勢 本研究中，模型開發(fā)組孕婦149例試產(chǎn)，VBAC成功86例，成功率57.72%；模型驗證組中，75例試產(chǎn)產(chǎn)婦中VBAC成功62例，成功率達到82.67%。模型的開發(fā)最重要的意義就是將模型更好地應用于臨床實踐，故模型的驗證以及模型的性能是臨床預測模型開發(fā)過程中不可或缺的一步，也是支持預測模型運用于臨床準確預測的重要依據(jù)。國外已有許多預測模型得到其他國家的大樣本驗證[4,15-17]，但這些模型中，陰道分娩史所占比重較大，亦有多個模型包含胎兒性別鑒定，不適合我國的國情及計劃生育政策。國內(nèi)諸多預測模型并沒有得到在建立模型之外的數(shù)據(jù)中得到驗證，即外部驗證。本研究中，VBAC預測模型建立以后，將模型運用于不同時段的TOLAC產(chǎn)婦中，預測總準確率達到88%，說明本研究構建的預測模型有較高的判別能力，并具有較好的外部適用性。在預測模型建立并得到驗證后，本研究還開發(fā)了便于臨床醫(yī)生使用的應用軟件，產(chǎn)科醫(yī)生通過產(chǎn)婦入院時模型中所需的五個影響因素即可計算出孕婦TOLAC成功的預測概率，便于醫(yī)患溝通，早期、準確的識別適宜并有意愿嘗試陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮孕婦，指導分娩方式，增強她們的信心，提高TOLAC比例及安全性，降低剖宮產(chǎn)率。

在既往VBAC預測模型的研究中，根據(jù)模型的評估方法，主要為logistic回歸方程及評分法。評分模型雖簡單方便，但模型中預測因素在分娩結局中影響較粗略。logistic回歸方程計算精確，敏感度及特異度均較高，并且本研究通過開發(fā)臨床應用軟件同樣便于臨床應用。近年來，也有應用新技術建立VBAC預測模型，但均表明未明顯優(yōu)于經(jīng)典的回歸方程，且更有待于進一步研究[29-30]。根據(jù)模型的預測時機，模型分為孕早中期及圍產(chǎn)期預測模型。相較于孕早中期預測模型，圍產(chǎn)期模型綜合評估了與陰道分娩成功密切相關的孕期疾病、臨產(chǎn)后宮頸成熟度及胎方位等因素，更易于識別適合TOLAC產(chǎn)婦。但在孕期保健及管理中，我們?nèi)砸獔猿之a(chǎn)前宣教、控制孕期體重，以利于陰道分娩。值得注意的是，預測模型雖為臨床醫(yī)生提供了方便，但不能完全依靠該模型，患者個人意愿仍是首要考慮的因素[5]。在TOLAC試產(chǎn)過程中，要嚴格加強母嬰監(jiān)護，密切關注產(chǎn)程進展，制定緊急剖宮產(chǎn)等搶救預案，及時發(fā)現(xiàn)并處理危及母嬰安全相關問題。在臨床工作中，醫(yī)護人員要積極開展產(chǎn)前宣教、孕期體質(zhì)量指數(shù)管理及高危孕產(chǎn)婦管理，以利于陰道分娩，結合建立的預測模型，更好的開展TOLAC工作，降低剖宮產(chǎn)率。

本研究構建的模型基于三甲醫(yī)院，具有一定代表性，但本研究樣本量較小，采用回顧性研究，并只在不同時段在同一醫(yī)院分娩的TOLAC產(chǎn)婦數(shù)據(jù)中得到驗證，進一步應在多中心進行大樣本的前瞻性研究，增加模型的準確性，以便能進行推廣應用。