陸 偉，陳汝君，馬如越，孫 克，陳記娜，王建軍

(1.上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院婦科，上海 200431；2.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院婦科，上海 200240；3.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦科，上海 200065)

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)疾病在老年女性中的發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)11%～19%的80歲以上女性因POP行手術(shù)治療[1]。近年來，隨著材料學(xué)、女性盆底手術(shù)學(xué)的發(fā)展，特別是聚丙烯網(wǎng)片在抗POP手術(shù)中的應(yīng)用，婦科盆底學(xué)得到了前所未有的發(fā)展。經(jīng)陰道植入網(wǎng)片行盆底重建術(shù)可克服以往傳統(tǒng)抗POP手術(shù)的缺陷，恢復(fù)盆底解剖結(jié)構(gòu)，備受世界各地的婦科盆底手術(shù)醫(yī)師推崇。但隨著盆底網(wǎng)片應(yīng)用的增多、隨訪時(shí)間的延長，植入網(wǎng)片帶來的風(fēng)險(xiǎn)也逐步顯現(xiàn)，網(wǎng)片侵蝕、暴露、性交疼痛、慢性盆腔痛等并發(fā)癥接踵而至，甚至出現(xiàn)死亡病例[2]。本文回顧了既往的手術(shù)資料，通過與經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建術(shù)、陰道全封閉術(shù)對(duì)比，旨在探討LeFort陰道封閉術(shù)治療老年女性重度POP的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年01月至2019年12月符合納入條件的施行抗POP手術(shù)的老年(≥60歲)患者107例，POP-Q分期均≥Ⅲ期，其中LeFort陰道封閉術(shù)組36例、陰道全封閉術(shù)組13例、經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建術(shù)組58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥60歲，無性生活要求，無嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥，無婦科惡性腫瘤疾病，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證；(2)POP-Q分期≥Ⅲ期，有癥狀，且要求手術(shù)者；(3)抗POP手術(shù)術(shù)式為以下三種之一：LeFort陰道封閉術(shù)、陰道全封閉術(shù)及經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建術(shù)；(4)病案資料中保存聯(lián)系方式、可隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡<60歲，有性生活要求；(2)POP-Q分期<Ⅲ期；(3)抗POP手術(shù)術(shù)式非以下三種之一：LeFort陰道封閉術(shù)、陰道全封閉術(shù)及經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建術(shù)；(4)病案資料中未保存聯(lián)系方式、無法隨訪者。

1.2 手術(shù)方法 (1)LeFort陰道封閉術(shù)：取膀胱截石位，麻醉后予2把Alice鉗鉗夾脫垂頂端兩側(cè)，下拉脫垂頂端，用注射器向陰道前后壁黏膜下注入生理鹽水，形成“水墊”，進(jìn)行“裸化”，即在陰道前后壁各做一個(gè)梯形并將區(qū)域內(nèi)的黏膜剔除，上達(dá)陰道穹窿頂端，下至處女膜緣內(nèi)2cm，兩側(cè)保留2cm陰道黏膜?；丶{脫垂頂端，自內(nèi)向外完整縫合陰道前后壁剝離面，使陰道中線形成一貫穿始終的縱行閉合區(qū)域，而陰道兩側(cè)形成2個(gè)縱行通道，僅容一指通過。橫向梭形剪除部分陰唇后聯(lián)合組織，外縫合數(shù)針提高會(huì)陰體。(2)陰道全封閉術(shù)：取膀胱截石位，有子宮的患者，先行陰式子宮切除術(shù)，用注射器向陰道前后壁黏膜下注入生理鹽水，形成“水墊”，進(jìn)行“裸化”，即剔除陰道前后壁全部黏膜，上達(dá)陰道穹窿頂端，下至處女膜緣內(nèi)2cm?；丶{脫垂頂端，自內(nèi)向外完整縫合陰道前后壁剝離面，完全封閉陰道。橫向梭形剪除部分陰唇后聯(lián)合組織，外縫合數(shù)針提高會(huì)陰體。(3)盆底重建術(shù)：包括前盆底重建術(shù)、后盆底重建術(shù)及全盆底重建術(shù)，手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[3]。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期觀察指標(biāo) 術(shù)前術(shù)后泌尿道癥狀(尿頻、尿急、排尿困難)與消化道癥狀(排便困難)，術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、膀胱殘余尿量，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量)，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[膀胱損傷、腸道損傷、盆腔血腫、下肢血栓(deep venous thrombosis,DVT)、術(shù)后尿潴留、術(shù)后發(fā)熱及術(shù)后尿管留置天數(shù)、住院天數(shù)、術(shù)后重置尿管情況]。術(shù)后拔除尿管測(cè)定膀胱殘余尿≥100mL為尿潴留。術(shù)后體溫≥38℃為術(shù)后發(fā)熱。

1.3.2 隨訪指標(biāo) 包括治愈率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后復(fù)發(fā)月數(shù)、術(shù)后新發(fā)尿失禁及術(shù)后再次手術(shù)情況。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者POP-Q分期<Ⅱ期視為治愈。術(shù)后6個(gè)月后患者POP-Q分期≥Ⅱ期視為復(fù)發(fā)。術(shù)前無尿失禁癥狀者，術(shù)后出現(xiàn)不自主漏尿的癥狀，視為新發(fā)尿失禁。

1.3.3 客觀療效評(píng)價(jià) 術(shù)后門診隨訪，根據(jù)POP-Q分期進(jìn)行解剖學(xué)評(píng)價(jià)；詳細(xì)詢問患者排尿情況，有無不自主漏尿情況，同時(shí)做尿失禁誘發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)：囑患者飲水，待有尿意時(shí)囑患者連續(xù)咳嗽三聲，若出現(xiàn)漏尿，視為壓力性尿失禁。

1.3.4 主觀療效評(píng)價(jià) 采用PFIQ-7問卷進(jìn)行主觀療效評(píng)價(jià)，此量表包括3個(gè)分量表，分別是排尿影響量表、結(jié)直腸肛門影響量表及POP影響量表[4]。“無影響”、“輕度影響”、“中度影響”、“重度影響”分別用1～3分來表示。3個(gè)分量表得分相加為PFIQ-7總分，范圍為0～300分，分值越高表明POP對(duì)生活質(zhì)量的影響越大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均使用R語言軟件(版本：3.6.2)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，2組計(jì)量數(shù)據(jù)對(duì)比采用T檢驗(yàn)，3組數(shù)據(jù)對(duì)比采用方差分析，3組組間兩兩對(duì)比采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入患者一般情況 陰道封閉術(shù)組、陰道全封閉術(shù)組、經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建術(shù)組患者基線資料(年齡、體重、身高、孕次、產(chǎn)次及絕經(jīng)年數(shù))比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。合并高血壓者54例，糖尿病32例，腔隙性腦梗史36例，冠心病10例。LeFort陰道封閉術(shù)組中有3例患者既往行曼氏手術(shù)、5例患者既往行陰道壁修補(bǔ)術(shù)；陰道全封閉術(shù)組和經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建術(shù)組分別有2例、4例既往行陰道修補(bǔ)術(shù)。LeFort陰道封閉術(shù)組中，10例有壓力性尿失禁癥狀，2例有急迫性尿失禁癥狀，4例有充盈性尿失禁癥狀；陰道全封閉術(shù)組中，4例有壓力性尿失禁癥狀，2例有急迫性尿失禁癥狀；盆底重建術(shù)組中，9例有壓力性尿失禁癥狀(3例患者術(shù)中同時(shí)行TVT-O術(shù))，6例有急迫性尿失禁癥狀，3例有充盈性尿失禁癥狀。

表1 納入研究患者的一般情況

2.2 泌尿道癥狀與消化道癥狀改善情況 LeFort陰道封閉術(shù)組和盆底重建術(shù)組中，患者術(shù)后尿頻、尿急癥狀較術(shù)前緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陰道全封閉術(shù)組中，患者術(shù)后尿頻癥狀較術(shù)前緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組間兩兩比較，術(shù)后尿頻、尿急、排尿困難、排便困難率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后生活質(zhì)量改善情況 3組患者的術(shù)后PFIQ-7總分均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組間兩兩比較，術(shù)后PFIQ-7總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組術(shù)前與術(shù)后泌尿消化道癥狀、血紅蛋白水平及PFIQ-7分值變化情況

2.4 圍手術(shù)期資料與安全性分析 3組的手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)后尿管留置天數(shù)、住院天數(shù)對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組的膀胱損傷、腸道損傷、盆腔血腫、下肢血栓形成、術(shù)后重置尿管、術(shù)后尿潴留及術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組圍手術(shù)期各項(xiàng)資料對(duì)比情況

2.5 療效隨訪與新發(fā)尿失禁情況 LeFort陰道封閉術(shù)組、陰道全封閉術(shù)組及盆底重建術(shù)組的治愈率均為100%(36/36,13/13,58/58)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組的復(fù)發(fā)率、術(shù)后再次手術(shù)率、術(shù)后新發(fā)尿失禁率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。盆底重建術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)月數(shù)長于LeFort陰道封閉術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組術(shù)后療效隨訪與新發(fā)尿失禁情況

3 討 論

3.1 LeFort陰道封閉術(shù)的安全性 LeFort陰道封閉術(shù)是一種通過半封閉陰道來阻止POP的術(shù)式[5]。相較于子宮-陰道骶骨固定術(shù)等，這種術(shù)式創(chuàng)傷較小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控。本研究從手術(shù)時(shí)長、出血量、血紅蛋白下降情況、圍手術(shù)期并發(fā)癥等多個(gè)角度進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示LeFort陰道封閉術(shù)組與陰道全封閉術(shù)組、經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建術(shù)組具有相似的安全性。LeFort陰道封閉術(shù)組無膀胱損傷、腸道損傷病例，盆腔血腫1例，可能與術(shù)中止血不徹底有關(guān)，經(jīng)積極處理后并無大礙；2例出現(xiàn)DVT，經(jīng)抗凝治療后血栓消失，與另外兩組對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；8例患者出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，4例術(shù)后拔除尿管出現(xiàn)排尿困難，予重置尿管，4例拒絕重置尿管。LeFort陰道封閉術(shù)組的術(shù)后重置尿管率、尿潴留率、發(fā)熱率與另外兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，LeFort陰道封閉術(shù)也存在一些缺陷，如有子宮的患者，在LeFort陰道封閉術(shù)后存在宮頸篩查困難的局面，對(duì)于絕經(jīng)后陰道流血的診斷和治療都產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，若患者既往有不規(guī)則陰道流血或?qū)m頸疾病，可選擇術(shù)中同時(shí)行陰式子宮切除術(shù)，以減少將來出現(xiàn)子宮頸、內(nèi)膜腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。陰道全封閉術(shù)和LeFort陰道封閉術(shù)同屬于“陰道封堵性”抗POP術(shù)式。本研究結(jié)果顯示，兩組的治愈率均為100%。文獻(xiàn)報(bào)道，兩者對(duì)高期別POP的解剖學(xué)治愈率均大于90%[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)資料對(duì)比無明顯差異。本研究中，陰道全封閉術(shù)組樣本量較小，在其與另外兩組的各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)資料對(duì)比方面，存在一定的局限性。陰道封閉術(shù)中是否同時(shí)行陰式子宮切除術(shù)，目前仍存爭(zhēng)議，普遍認(rèn)為若同時(shí)行子宮切除術(shù)，將會(huì)增加“不必要”的風(fēng)險(xiǎn)。Hoffmann等[6]報(bào)道，在手術(shù)時(shí)長、術(shù)中失血量、住院天數(shù)方面，LeFort陰道封閉術(shù)均優(yōu)于陰道全封閉術(shù)，但輸血率兩者無差異。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，行陰道全封閉術(shù)患者的DVT發(fā)生率顯著高于行LeFort陰道封閉術(shù)的患者，分別為4.6%、0%[7]。因此，若POP患者無子宮頸、子宮內(nèi)膜、子宮體部器質(zhì)性病變，為減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)優(yōu)先選擇LeFort陰道封閉術(shù)。

3.2 LeFort陰道封閉術(shù)的臨床療效 本研究顯示，LeFort陰道封閉術(shù)的治愈率為100%，與陰道全封閉術(shù)、盆底重建術(shù)的治愈率無差異，這與文獻(xiàn)資料相符。既往報(bào)道LeFort陰道封閉術(shù)的治愈率較高，約有91%～100%[5]。LeFort陰道封閉術(shù)組術(shù)后PFIQ-7分值顯著低于術(shù)前，表明患者生活質(zhì)量在術(shù)后有較大的提升，且不劣于其他兩組。此外，LeFort陰道封閉術(shù)組在尿頻、尿急方面較術(shù)前也有顯著改善。因陰道封閉術(shù)不需要使用網(wǎng)片等耗材，成本相較于盆底重建術(shù)更為低廉，同樣可達(dá)到治療POP的作用，在一定程度上可減輕患者負(fù)擔(dān)。

目前，有研究報(bào)道各種抗POP術(shù)式(包括：開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)及應(yīng)用網(wǎng)片的手術(shù))的長期復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[8]，LeFort陰道封閉術(shù)的復(fù)發(fā)率約為4.2%，這與本研究結(jié)果相似(5.56%)。術(shù)后較長的陰道長度[9]和較寬的陰裂[10]是LeFort陰道封閉術(shù)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。LeFort陰道封閉術(shù)屬于自體組織修補(bǔ)手術(shù)，在恢復(fù)解剖、重建盆底支持結(jié)構(gòu)方面，與盆底重建術(shù)相比具有天然的劣勢(shì)。在隨訪中，LeFort陰道封閉術(shù)組有2例復(fù)發(fā)病例，1例為糖尿病患者，術(shù)后7個(gè)月出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域局部化膿感染，再次脫垂，經(jīng)抗炎治療后好轉(zhuǎn)，但未再次行抗POP手術(shù)；另1例患者術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)手術(shù)區(qū)域一側(cè)通道再次脫垂，可能與患者肥胖，術(shù)區(qū)兩側(cè)通道保留較寬有關(guān)，予再次行陰道全封閉術(shù)+會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)(提高會(huì)陰體)。LeFort陰道封閉術(shù)中保留兩側(cè)通道的目的是：(1)對(duì)于有子宮的患者，可觀察絕經(jīng)后宮頸、宮腔流血情況，以免掩蓋子宮頸及子宮內(nèi)膜病變的癥狀；(2)便于陰道分泌物排出，減少積膿發(fā)生；(3)利于術(shù)后恢復(fù)期引流。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，建議兩側(cè)通道保留約容納術(shù)者一根小指的寬度即可，且術(shù)中同時(shí)行會(huì)陰體修補(bǔ)、提高會(huì)陰體對(duì)防止再次脫垂有一定的作用。

3.3 LeFort陰道封閉術(shù)的適應(yīng)證與其對(duì)生命質(zhì)量的影響 LeFort陰道封閉術(shù)適用于高期別POP、無法耐受其他類型抗POP手術(shù)的老年女性，且患者無性生活要求，尤其適合作為初次抗POP手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的一種挽救措施。

抗POP手術(shù)的最終目的是提高患者的生活質(zhì)量。本研究顯示，術(shù)后患者PFIQ-7分值顯著低于術(shù)前，手術(shù)效果滿意度較高。文獻(xiàn)報(bào)道，陰道封閉術(shù)后1年患者對(duì)生活質(zhì)量的整體滿意度約85%～95%[11]。另一項(xiàng)前瞻性研究顯示，79例接受陰道封閉術(shù)治療的患者在術(shù)后1年受訪時(shí)表示不后悔當(dāng)初的決定[12]。陰道封閉術(shù)術(shù)中未使用合成材料，術(shù)后無網(wǎng)片侵蝕、網(wǎng)片外漏、疼痛等并發(fā)癥，在網(wǎng)片引發(fā)爭(zhēng)議的當(dāng)下，其在抗POP手術(shù)中的地位顯得更為重要。

綜上所述，LeFort陰道封閉術(shù)具備良好的安全性和有效性，且不劣于經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的盆底重建術(shù)。但本研究有一定的不足，研究組樣本量不夠多，并非嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，希望將來有更多大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究來探討LeFort陰道封閉術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。