曾珊珊，陳兢思，杜麗麗，熊中堂，黃麗君，李玉蓮，梁映渝，黃敏珊，畢石磊，蘇春宏，謝素珊，陳敦金

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東省產(chǎn)科重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510150)

胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)是指受病理因素的影響，胎兒生長(zhǎng)未能達(dá)到其遺傳潛能，超聲估計(jì)胎兒體重或腹圍低于相應(yīng)胎齡應(yīng)有體重或腹圍第10百分位數(shù)以下[1]。FGR發(fā)生率為5%～10%，是一種常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥[2]。FGR不僅增加圍產(chǎn)兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)FGR胎兒容易發(fā)生兒童期神經(jīng)發(fā)育功能障礙和成年期心血管疾病、代謝性疾病等[3-5]。特發(fā)性胎兒生長(zhǎng)受限(idiopathic FGR,IFGR)是指沒(méi)有明顯的胎兒及母親疾病所導(dǎo)致的生長(zhǎng)受限[2]。胎盤作為母胎交流的唯一器官，胎盤異常可導(dǎo)致IFGR的發(fā)生。目前關(guān)于胎盤病變對(duì)FGR新生兒結(jié)局的研究較為常見(jiàn)[6-7]，但有關(guān)胎盤病變對(duì)IFGR新生兒結(jié)局的研究尚無(wú)報(bào)道。故本研究旨在探究胎盤病變是否導(dǎo)致IFGR不良新生兒結(jié)局及不同胎盤病理學(xué)類型對(duì)IFGR新生兒結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年1月至2019年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的1645例單胎FGR孕產(chǎn)婦。入選條件：(1)孕產(chǎn)婦年齡≥20歲，孕周≥28周，產(chǎn)婦無(wú)藥物濫用、吸煙史；(2)新生兒均為活胎分娩，排除死胎分娩；(3)排除母體因素(如子癇前期、甲狀腺疾病、糖尿病、自身免疫性疾病等)；胎兒因素(如染色體疾病、畸形等);(4)所有入選病例均有胎盤病理學(xué)結(jié)果。最終納入185例孕產(chǎn)婦進(jìn)行系統(tǒng)性回顧研究分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) FGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考胎兒生長(zhǎng)受限專家共識(shí)(2019版)[1]；IFGR的診斷參照文獻(xiàn)[8]。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集和評(píng)價(jià)指標(biāo) 產(chǎn)婦的年齡、分娩時(shí)孕周、孕次、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、胎盤重量、分娩方式、新生兒出生體重、新生兒住院天數(shù)、新生兒結(jié)局等。

1.3.2 分組標(biāo)準(zhǔn) 胎盤病變根據(jù)Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)[9]，主要分為2類：母體血管灌注不良(合體結(jié)節(jié)增多、絨毛間纖維蛋白沉積增加、絨毛發(fā)育等)；胎兒血管灌注不良(絨毛膜板和干絨毛血管血栓形成、無(wú)血管絨毛、絨毛間質(zhì)血管擴(kuò)張等)。IFGR胎盤組織學(xué)存在以上病變者納入胎盤病變組；IFGR胎盤組織學(xué)不存在以上病變者歸為胎盤正常組。185例孕產(chǎn)婦中，胎盤正常組30例，胎盤病變組155例。

1.3.3 研究?jī)?nèi)容 孕產(chǎn)婦一般資料，胎盤大體指標(biāo)，分娩方式及新生兒結(jié)局，不同胎盤病理學(xué)類型對(duì)新生兒結(jié)局的影響。

2 結(jié) 果

2.1 孕產(chǎn)婦的一般資料比較 兩組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次及孕前BMI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 孕產(chǎn)婦的一般資料比較

2.2 胎盤大體比較 胎盤病變組的胎盤平均重量低于胎盤正常組(P=0.064),新生兒體重與胎盤重量比值明顯低于胎盤正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)，見(jiàn)表2。

表2 胎盤大體比較

2.3 分娩方式及新生兒結(jié)局的比較 兩組的剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與胎盤正常組相比，胎盤病變組導(dǎo)致IFGR的新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率升高，新生兒住院天數(shù)延長(zhǎng)(P=0.000)，新生兒體重下降(P=0.000)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 分娩方式及新生兒結(jié)局的比較[n(%)]

2.4 不同胎盤病理學(xué)類型對(duì)新生兒結(jié)局的影響 將胎盤病變組根據(jù)Amsterdam標(biāo)準(zhǔn)分為母體血管灌流不良組、胎兒血管灌流不良組及兩種情況均有組。新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率：母體血管合并胎兒血管灌流不良組>母體血管灌流不良組>胎兒血管灌流不良組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.201，P=0.000);新生兒體重：母體血管合并胎兒血管灌流不良組<母體血管灌流不良組<胎兒血管灌流不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.924，P=0.001),見(jiàn)表4。

表4 不同胎盤病理學(xué)類型對(duì)新生兒結(jié)局的影響[n(%)]

3 討 論

FGR是一種常見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥，不但增加胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)FGR胎兒容易并發(fā)各種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。病因明確的FGR,可通過(guò)臨床干預(yù)改善FGR的妊娠結(jié)局，但I(xiàn)FGR因無(wú)明顯病因，目前臨床暫無(wú)針對(duì)性的干預(yù)方法，并且相關(guān)研究也不多。胎盤作為母胎交流的唯一媒介，深入了解胎盤病變對(duì)IFGR新生兒結(jié)局的影響，分析不同的胎盤病理類型對(duì)新生兒結(jié)局的影響，為IFGR新生兒的管理提供一定的參考。

胎盤作為母胎進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)和廢物交換的唯一場(chǎng)所，是維持胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育的重要器官。至孕足月時(shí)，進(jìn)行物質(zhì)交換的總胎盤表面積達(dá)(12～14)m2[10]。一個(gè)功能良好的胎盤對(duì)于胎兒的正常發(fā)育至關(guān)重要。胎盤重量被當(dāng)做反應(yīng)胎盤功能的一個(gè)指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，胎盤病變組的胎盤重量減輕，新生兒結(jié)局更差。胎盤的重量與絨毛膜板的面積和厚度密切相關(guān)，而絨毛膜板的面積和厚度則隨著持續(xù)的絨毛萌發(fā)而增加[10]。胎盤病變，如絨毛發(fā)育不良，引起絨毛膜板的面積及厚度減少，最終導(dǎo)致胎盤重量的減輕。同時(shí)絨毛膜板的表面積和厚度影響母胎氣體以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換[10]，絨毛膜板的表面積和厚度減少，引起母胎循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局。Freedman等[11]亦發(fā)現(xiàn)，絨毛膜板面積和厚度與新生兒體重呈正相關(guān)，絨毛膜板的表面積和厚度減少，導(dǎo)致新生兒體重下降。然而，目前更多的文獻(xiàn)提出，與單純胎盤重量相比，出生體重/胎盤重量被認(rèn)為是更合適的胎盤功能指標(biāo)，因出生體重與胎盤重量密切相關(guān)[12]。由于胎盤重量與出生體重不成比例的增長(zhǎng)，引起低出生體重/胎盤重量率，與不良新生兒結(jié)局及成年后患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)[13-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，新生兒出生體重/胎盤重量更低，新生兒結(jié)局更差，與既往研究一致。大量研究表明，胎盤主要通過(guò)調(diào)節(jié)自身形態(tài)和功能來(lái)調(diào)節(jié)其營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)移效率，從而以維持最佳的胎兒生長(zhǎng)。胎盤效率，即出生體重與胎盤重量之比，可作為胎盤發(fā)育/功能是如何適應(yīng)胎兒營(yíng)養(yǎng)需求的替代指標(biāo)。低出生體重/胎盤重量預(yù)示著胎盤發(fā)育/功能適應(yīng)的失敗,不能為胎兒生長(zhǎng)提供足夠的生長(zhǎng)所需，最終導(dǎo)致不良結(jié)局的發(fā)生[12]。

研究表明，胎盤病變與多種妊娠并發(fā)癥及新生兒不良結(jié)局密切相關(guān)，其中主要的病變類型是胎盤血管病變[16-18]。最近胎盤組織學(xué)病理系統(tǒng)將胎盤血管病變分為母體血管灌流不良和胎兒血管灌流不良[9]。目前母體及胎兒血管灌流不良的確切病因尚不明確。有研究認(rèn)為，母體血管灌流不良主要與螺旋動(dòng)脈重塑缺陷相關(guān)，而胎兒血管灌流不良則主要與胎兒血流受阻相關(guān)。在妊娠早期，絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞通過(guò)侵入蛻膜和肌層上1/3的螺旋動(dòng)脈并完成血管重塑，使子宮螺旋動(dòng)脈管腔變大、管壁變薄，從而增加母體向胎兒輸送的血流，為胎兒的生長(zhǎng)輸送足夠的氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以滿足胎兒生長(zhǎng)需要。螺旋動(dòng)脈生理性轉(zhuǎn)化失敗,導(dǎo)致母體血液流入絨毛間隙受限。胎兒血管灌流不良主要包括胎兒血管梗阻性病變、胎兒血栓性血管病、胎兒血管血栓和廣泛的無(wú)血管絨毛等，這些病變均影響胎兒血流，引起生長(zhǎng)所需物質(zhì)交換障礙，導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局[19-20]。因此，母體血管灌流不良和胎兒血管灌注不良均是不良妊娠結(jié)局的重要危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)對(duì)比兩種血管灌注不良情況發(fā)現(xiàn),對(duì)比胎兒血管灌流不足，母體血管灌流不良引起的IFGR新生兒結(jié)局更差。當(dāng)兩種情況同時(shí)存在時(shí)，IFGR的新生兒結(jié)局進(jìn)一步惡化。

本研究存在一定的局限性：納入樣本量較少，導(dǎo)致研究人群的選擇性偏倚；根據(jù)病理學(xué)家對(duì)組織病理學(xué)樣本的取材，如位置及數(shù)量等，亦可使研究存在選擇性偏倚；只描述了短期新生兒結(jié)局，未隨訪新生兒后期的結(jié)局。目前僅局限于對(duì)臨床資料進(jìn)行分析，缺乏實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)研究對(duì)機(jī)制進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，本研究探討了胎盤病變對(duì)IFGR新生兒結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)胎盤病變是引起IFGR不良新生兒結(jié)局主要原因。雖然不同胎盤病理學(xué)類型均會(huì)不同程度影響IFGR新生兒結(jié)局，但胎盤血管病變是主要類型。其中，母體血管灌注不良引起的IFGR新生兒結(jié)局比胎兒血管灌流不良引起的IFGR新生兒結(jié)局預(yù)后更差。當(dāng)出現(xiàn)母體血管合并胎兒血管灌流不良時(shí)，IFGR新生兒結(jié)局進(jìn)一步惡化。